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略過巡覽連結近視和眼壓的關係-從青光眼談起

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青光眼是高度近視四個常見的併發症之一。而台灣高度近視率遠高於歐美國家,所以令人憂心台灣青光眼的比率及人數是否會因此而增加。青光眼如果無法早期診斷,早期治療,可能會導致視神經纖維的死亡而失明。青光眼大致可以分成原發性(即沒有任何原因)及續發性青光眼。依其眼球前房隅角的角度,又可分成隅角開放性及隅角閉鎖性青光眼。高度近視的音光眼是屬於原發性隅角開放性青光眼,這類型的青光眼通常並無急性發作的症狀。也就是說很少會有頭痛、眼睛酸痛的症狀,因而常常延誤治療的時機。所以,了解高度近視及青光眼的關係,才能及早診斷,及早治療。

如何測量眼壓

眼壓,顧名思義就是眼球的壓力。為了維持一個球狀的形態,就須維持一定的壓力在球體裏面。而眼球的壓力包括了前房房水流的壓力及玻璃體的壓力。我們可以利用各種儀器來測量眼壓。

  1. 壓凹式眼壓計 (Schiøtz tonometer) ,利用重量將房水壓擠所排出液體的量來測定。此種方法會受到眼臉壓力以及鞏膜壁張力的影響。例如高度近視因鞏膜壁較薄,所以以此法測量到的壓力都略偏低。
  2. 氣壓式眼壓計 (Pneumatonometer),是利用氣體吹到角膜,看其對角膜之抗力來測量眼壓。此種方法是唯一不須直接接觸病人角膜的儀器,可避免因量眼壓而感染到流行性眼疾。但測量時會產生很大的聲響,常令人嚇一跳,一般小孩子及比較緊張型的大人,均會得到較偏高的眼壓。
  3. 壓平式眼壓計 (Applanation tonometer),是最可靠的測量眼壓方法,利用弦切式的影像來評估角膜弧度因眼壓所產生的變化。
  4. 眼壓筆 (TonoPen) ,是攜帶最方便的眼壓計,可以很快速的評估眼壓的高低,一般可用於快速篩檢病人。

何謂正常的眼壓?

一般人都會直接問眼科醫師,我的眼壓是否正常?其實對我而言,這是很難回答的問題。眼壓也如同視力一般,是屬於一種常態分佈曲線。大部份人的眼壓(實線部份)約介於十二至十六毫米汞柱高,而青光眼病人(虛線部份)則是偏高的眼壓。若以十八毫米汞柱之壓力來診斷或篩檢病人,可以得到約八十至九十%的診斷率。但有一小部份的人(格子部份),眼壓高於十八,卻未對神經造成損害,也就是我們所謂的高眼壓症 (ocular hypertension) 。而另有一部份的人(斜線部份),眼壓低於十八,卻已使視神經受損,也就是所謂正常眼壓性青光眼 (normal tension glaucoma) 。所以眼壓以十八毫米汞柱高當成診斷青光眼的基線,其實並不十分可靠。因為每一個人眼壓的高低各有不同,每一個人的視神經盤所能承受眼壓的力量也不同。而且眼壓本身也有日差,早上的眼壓就和晚上不同。眼壓的高低只能當作一個參考,應評斷他的視神經是否能長期承受他的眼壓。

是故診斷青光眼仍須配合眼底視神經狀態或視野檢查之結果。但一個人的眼壓如果已經超過正常值以上兩個標準偏差,例如二十五毫米汞柱以上,我們寧願將他當作青光眼來治療,因為那麼高的眼壓不是青光眼的可能性大概只有十萬分之一了。

高度近視合併青光眼的視神經盤變化

所謂青光眼,也就是眼壓長時間對視神經壓迫,造成不可逆的傷害結果。所以由視神經盤的變化,受壓迫而產生的凹陷與視神經盤比率的大小,可以評估視神經所受的傷害。在台灣,由於近視流行率相當高,而近視眼在進行的過程和青光眼很類似:視神經盤會偏斜往顳側,造成顳側神經盤的凹陷及產生半月斑等,因而干擾到青光眼的判定。一般說來,近視眼的視神經盤變化是斜坡型,非近視所產生的青光眼是陡削型,兩者不同。因此而造成醫師間判定的不同,這也就是為什麼有些病人會給一位醫師判定是青光眼,而另一位醫師則判定可能不是青光眼,主張繼續追蹤眼壓及視野。筆者曾對高度近視眼的視神經盤做過一系列的分析,發現高度近視眼的視神經盤比正常眼大。而且先天性近視者又比後天漸進式的近視為大。先天性高度近視需可見到較大、較圓且橫臥式(水平徑略大於垂直徑)的視神經。有時會合併視神經週邊的退化,此種退化隨著年齡增加,有時會產生環狀的半月斑。而後天性近視則隨著近視增加使視神經盤傾斜轉向及凹陷增加,並產生顳側半月斑,造成橢圓直立狀(垂直徑大於水平徑)視神經盤。但事實上,會不會產生青光眼變化,先天遺傳在視神經盤的大小及強韌度,佔很重要的因素。我們發現即使在高度近視裏也有人有小的視神經盤。所以,先天上已經就決定了視神經盤對近視或青光眼,會產生何種變化。也就是視神經盤先天已決定所能忍受眼壓所產生的膨脹空間。如此就可決定病人在近視增加及眼軸延長的過程會產生何種併發症如產生青光眼或黃斑部退化。簡單的說,就是當視神經盤受眼壓影響,首先可能產生視神經盤凹陷,若先天上視神經底盤 (lamina cribrosa) 不夠強壯去承受壓力,就會產生更深的視神經病變即青光眼。若底盤夠硬去承受眼壓,則眼壓的壓力可能會轉移而往顳側延伸,形成半月斑。若近視持續進行,則壓力繼續往顳側(中心窩)處移,而形成黃斑部退化。至於小視神經盤或大視神經盤,何者較會產生青光眼,則仍無定論。但筆者認為會不會產生青光眼,先天早已決定了:另外,高度近視合併有大神經盤時,可能會有較蒼白的視神經,而其眼壓常屬正常或略偏高,而另外一類又多屬正常眼壓性青光眼。所以,由視神經盤的變化要診斷近視患者是否合併有青光眼,需要有相當的經驗。

青光眼的視野變化

一般而言,要診斷青光眼約三大要素,就是眼壓的高低、視神經盤的陷凹、視野的變化。剛剛所言,眼壓及視神經盤的變化,在高度近視患者的診斷,顯得模稜兩可,因而視野的變化就相對地變得很重要了。高度近視伴隨青光眼的視野變化,包括延伸神經上下顳側的弧形缺損及鼻側階梯狀缺損和盲點擴大等。在檢查高度近視患者的視野,有幾項要注意的:

  1. 高度近視患者所配戴的眼鏡也會引起光學上的誤差,所以應以配戴隱型眼鏡為主。
  2. 第一次檢查時由於緊張及無經驗,常會有失誤的檢查結果,所以一次的視野檢查是不夠的。兩星期至一個月重覆檢查有時是必要的。不過,最重要的是,青光眼的診斷,不應是定點的檢查,而是縱系列的追蹤,看長時間的視神經有無受損。應是前後幾次追蹤的比較。所以建議有這方面問題的病人,更應和醫師好好配合,定期追蹤檢查及治療。

眼壓偏高是近視的原因?

我們已經了解青光眼是高度近視的重要併發症,也就是說高度近視患者中會有較多的高眼壓症。可是,反過來說,眼壓高會造成近視嗎?我們都知道近視進行主要是伴隨著眼軸的增長,近視每增加一百度,眼軸長增長零點三七毫米。假設我們將眼球當成氣球,則近視進行如同吹氣球,吹的力量愈大就愈可能產生近視。而這吹的力量就是眼壓。其實有許多非直接的證據顯示,偏高的眼壓可能產生近視。例如:先天性青光眼的小孩子,長大後都比較偏向近視;兩眼不等視患者,近視度數高的眼睛,其眼壓均較高:高度近視患者者比較多人偏向高眼壓症患者;另外,我們也發現當眼球往下,且持續做近距離工作五分鐘後,可以使眼壓升高。甚至於動物實驗上,也有直接的證據證明眼壓和近視化眼軸增長有關。

降眼壓的藥劑可以控制近視嗎?

既然眼壓高可能產生近視。那麼降眼壓藥可以抑制近視嗎?降眼壓的藥劑中以 β-blocker 較沒有副作用,所以很早就被丹麥及日本用來嘗試抑制近視的進行,我們也曾作類似的研究。我們發現眼壓控制最低時(大約兩個月)近視度數被抑制得最有效。但兩個月後,眼壓慢慢回彈,而近視度數也跟著慢慢增加。所以降眼壓藥似乎無法有效的抑制近視,可能跟眼壓無法完全有效的下降有關。當然如果有新的藥物或手術可以使眼壓控制得很完全,則可能有效於近視的控制。

散瞳劑是否引起青光眼?

在近視的治療藥物中,很多都屬散瞳劑如 tropicamide , cyclogyl , atropine 等。在藥瓶上的標籤常會有標示,有青光眼病人是禁忌,不可使用。所以,令許多人誤認為點散瞳劑會升高眼壓。其實是錯誤的想法,在實驗上點散瞳劑是可以降低眼壓,主要由於房水流出率增加。但也可能會使前房隅角變狹窄,所以閉鎖性青光眼的病人,點用可能會引起急性青光眼的發作。我們曾就台大青光眼門診病患作超音波檢查,發現隅角開放性青光眼病人平均眼軸長約二十五點二毫米,比成人正視眼的眼軸長(二十三點五毫米)為長,也就是近視性眼球。而閉鎖性青光眼的眼軸長平均為二十二點五毫米,比正常人為短,也就是遠視性眼球。因此我們可以說近視患者的青光眼都屬於隅角開放性青光眼,不曾因點用散瞳劑而導致青光眼的發作。至於那些人會有青光眼呢?前面已詳細描述過,主要仍在於先天性視神經底盤的強韌度是否足夠承受其眼壓。也就是說,會不會青光眼可能與生俱來的遺傳特質佔最重要因素。

結語

由於高度近視常併發青光眼,所以近視眼軸增長而造成眼球構造上的改變,可能是造成青光眼的的原因之一。避免近視增加是預防青光眼的主要方法。另外,青光眼引發的視力或視野的喪失是毫無症狀的。所以定期找眼科專科醫師追蹤檢查是必要的。