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成人之注意力不足及過動症

 一般症狀篇

成人之注意力不足及過動症  廖曉菁藥師/楊智超醫師

注意力不足及過動症 (Attention deficit and hyperkinetic disorders, ADHD) 向來是初級醫療單位和小兒科專家接受諮詢的常見原因,近來這個現象更拓展到成人精神科醫師,神經科醫師,和內科醫師。據估計,被診斷為過動兒的孩童佔了兒童心理臨床案例的 50% 。由於診斷結果對於個人現今和未來的生活功能有著潛在影響,適當確診和治療變得極為重要。      

診斷

ADHD 主要症狀有:與其他相同心智年齡者相較,其專注時間短,衝動(不思考行為後果就行動),容易分心(無法專注在需完成的事情上),躁動(動個不停)。依心理疾病診斷統計手冊 - (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV, DSM-IV) 的標準(列於表一),這些特徵主要可分為兩種(注意力缺乏和過動 - 衝動)。異常行為通常開始於 7 歲以前,有些症狀甚至在學齡前就可見到。通常須要經過至少 6 個月以上的觀察,以排除環境或社會心理壓力導致的行為模式改變。 ADHD 行為必須在不同環境下都能觀察到,而且頻繁的發生於學校,家庭,社會和工作環境。

 

表一

診斷 ADHD 的標準

 

A.符合 (1) (2)

(1)

•  持續至少 6 個月出現下列六項 (或以上)的注意力缺乏症狀,而且程度已違背一般的兒童發展

注意力缺乏

•  經常無法專注在細節,學校課業,工作,或其他活動上

•  經常在工作或遊戲活動中難以維持注意力

•  對他說話時常常好像聽不見

•  經常不遵照指示,無法完成學校課業,雜務,工作場合分派的職責(不是因為反抗行為或不懂指示)

•  經常難以組織工作或活動

•  經常逃避,不喜歡,不願意參與需要一直耗費精神的工作(如學校課業或回家作業)

•  經常弄丟工作或活動所需的物品(如玩具,學校指定作業,鉛筆,書,工具)

•  經常因外物而分心

•  日常活動時常忘東忘西

(2)

•  持續至少 6 個月出現下列六項 (或以上)的過動 - 衝動症狀, 而且程度已違背一般的兒童發展

 

過動

•  經常坐立不安玩弄手腳,或在椅子上動來動去

•  經常在教室內或其他需要坐著的場合離開座位

•  經常在不適當的場合奔跑或爬上爬下(青少年或成人可能只出現煩躁不安的個人感覺)

•  經常無法安 地玩或參與休閒活動

•  經常隨時準備出動,或像是裝了馬達

•  經常話太多

 

衝動

•  經常在問題還沒說完就搶著回答

•  經常無法等待輪流這回事

•  經常中斷或介入別人的活動(如談話或遊戲)

 

B. 有些過動 - 衝動或注意力缺乏的症狀會在 7 歲前出現。

 

C. 有些症狀造成的問題出現在兩個或兩個以上的場合(例如在學校 [ 或工作 ] 和家裡)。

 

D. 必須有對社交,學業,或職業上造成臨床顯著傷害的明確證據。

 

E. 症狀並非伴?惡化性發展障礙 (Pervasive Developmental Disorder) ,精神分裂症 (Schizophrenia) ,或其他精神病疾患 (Psychotic disorder) 所引起,也不是由另一種精神障礙所引起(如情緒障礙,焦慮症或人格異常)

 

ADHD 型類的代碼

綜合型

過去 6 個月符合 A1 A2 標準者

 

注意力缺乏型

過去 6 個月符合 A1 但不符合 A2 標準者

 

過動 - 衝動型

過去 6 個月符合 A2 但不符合 A1 標準者

 

代碼附註: 目前症狀不符合所有標準者(特別是青少年和成人),應加註部份減輕 ” (In Partial Remission)

 

學齡前兒童通常會出現明顯活動量增加,伴隨額外衝動性特徵,如發怒、侵略和好辯行為,及意外受傷風險增加。許多這樣的兒童會有入睡或睡眠困擾。因孩子的衝動和易怒性格,時常造成同儕關係緊張。可能的合併症有焦慮,發展性語言障礙,自閉,和認知障礙。

學齡期的 ADHD 兒童通常有學業困難。 可能有明顯的同儕關係不良和在社交上不成熟的現象。青少年典型症狀是組織障礙而非過動。雖然過動和衝動的情況減少,其他 ADHD 的特徵仍存在。患者不易完成任務,可能過度熱衷於冒險和衝動性的行為,反應在汽車肇事率的增加上。

ADHD 成人的症狀不見得符合所有小兒科建立的標準, 但是也在 DSM IV 的相同領域內出現功能障礙。他們持續表現出注意力不足和衝動的特徵,過動症狀則常被視為內心的煩躁不安。日常生活的問題包括:組織困難(工作,照顧家庭和小孩),健忘,喜歡冒險(抽煙和藥物濫用,車禍),社交障礙(婚姻 / 兩性關係出問題,缺乏技巧 ) ,及在教育和求職上的困難(退學和失業率增加,缺乏上大學和求職的計畫,學業和工作成就低落)(見表二)。

 

表二

成人 ADHD – 參考特徵

參考特徵

影響於

 

 

集中力差

學業表現

組織能力差

有無法完成工作的傾向

職場 / 工作能力

人際關係

注意力不足

財務管理

學校表現差

開車

時間管理差

家庭管理

難以控制脾氣

教養小孩

衝動

健康

難以工作

日常活動範圍(自我設限)

 

 

 

評量表有助於 ADHD 個人的部份評估。涵蓋範圍廣的評量工具 (broadband tool) ADHD 含括在更完整的心理狀況調查(如 Achenbach 兒童行為核對清單 , Achenbach Children Behavior Checklist )。涵蓋範圍窄的 (narrow band) 則專門針對 ADHD 。針對兒童和青少年的常見評量表有 Conners 父母與教師評量表 (Conners Parent and Teacher Rating Scales) ADHD 評量表 (ADHD Rating Scale) ,和 Venderbilt 評量表 (Venderbilt Assessment Scale) ( 可自 www.nichq.org 網站上的 ADHD Toolkit 取得 ) 。成人評量表包括症狀篩檢和診斷量表,如 ADHD 評量表 - ( 成人版 )(ADHD Rating Scale-IV, adult adaptation) ADHD 成人自我評量表 (Adult ADHD Self-Report Scale) ( www.med.nyu.edu/Psych/training/adhd.html ) Barkley's 當下症狀量表 (Barkley's Current Symptom Scale) Wender Utah 評量表 (Wender Utah Rating Scale) Conners 成人 ADHD 評量表 (Conners Adult ADHD Rating Scales) ,和 Brown 成人 ADD 量表 (Brown Adult ADD Scale) 。除了 Wender Utah 評量表已自現有標準分支出來,更多最近發展出來的評量表是根據 DSM 的標準。 Wender Utah 評量表對於檢出注意力缺乏型較不敏感,無法用在有合併症的成人,而且可能與行為規範障礙和情緒障礙 (conduct and mood disorder) 產生重疊。

可能患有 ADHD 的評估如下:

 

1.  出現持續影響功能且符合診斷標準(包括使用評量表)的 ADHD 特徵。這些資訊應來自多重管道(個人,家人,教師,工作同事,和朋友)和歷史檔案(紀錄卡,學校評量,心理學測驗)。

 

o       確認患者自兒童期,特別是在學齡前或早期學齡時期,即出現 ADHD 特徵。

·         

    • 參考產前,出生和成長紀錄中能造成 ADHD 的原因,和其出現時間及嚴重度。

·         

    • 區分其他可能的診斷(心理學和醫學上的),確認相關合併症(參考下面)。

·         

    • 家族中關於心理學和神經學上的病史。

·         

    • 進行身體檢查,找出可能造成與 ADHD 相似的狀況(過度緊張,內分泌疾病)及相關神經異常(失用症,腦性麻痺,運動障礙) (dyspraxia, cerebral palsy, movement disorder) 的潛在情況。

 

合併症包括對立反抗症 (oppositional-defiant disorder) 和行為規範障礙。一些有行為規範障礙的兒童會近一步發展成反社會行為和酒精 / 藥物濫用。其他相關症狀包括學齡前的發展性動作協調障礙、發展性語言障礙,學齡期的學習障礙,情緒失調,以及焦慮症。 ADHD 可能是妥瑞症 (Tourette syndrome) 或抽搐症 (tic disorder) 的第一個特徵,這兩種疾病通常發生在學齡期,約有 10-12% 的發生率。躁鬱症兒童表現出明顯的躁鬱症症狀前,可能會先出現嚴重情緒不穩的 ADHD 特徵。

ADHD 相似的情況列於表三。需要確實詢問病史和檢查以確診潛在疾病。

 

表三

ADHA – 區別診斷

 

憂鬱症 (Depression)

躁鬱症 (Bipolar disorder)

焦慮症 (Anxiety disorder)

自閉症 (Autism)

睡眠障礙 (sleep disorder)

學習障礙 (learning disability)

週邊感覺神經缺陷 (peripheral sensory deficit) (聽覺和 / 或視覺)

癲癇 (seizure disorder)

認知缺陷 (cognitive deficiency)

行為規範障礙 (conduct disorder)

對立反抗症 (Oppositional-defiant disorder)

磨娘精型的兒童 (Difficult child)

藥物作用 (drug effect)

 

流行病學

學齡兒童發生 ADHD 的盛行率為 3-10% 。一些研究指出 ADHD 好發於男孩,但是沒有診斷出的 ADHD – 注意力缺乏型的女孩可能會造成 ADHD 女孩數量被低估。 約有 50% ADHD 兒童的症狀會持續到成年期,男女比為 1:1 。家族史通常與被診斷或未被診斷出的 ADHD 有密切關聯。

 

先天或後天因素都有可能導致 ADHD (表四)。乙型腎上腺素 (beta adrenergic) 類的藥物 (albuterol) ,抗痙攣藥物 (Phenobarbital, carbamazepine, valproate, gabapentin) ,以及 theophylline 可能會引發無法與 ADHD 辨別的行為。

 

表四

ADHD – 病原學

 

原發性 / 遺傳性 (idiopathic/genetic)

缺血氧性腦病 (hypoxic-ischemic encephalopathy)

顱內受傷 (closed head injury)

中央神經系統感染(腦炎,腦膜炎) (CNS infection: encephalitis, meningitis)

先天代謝異常

外來毒素

中風

染色體異常

藥物作用

 

這幾年來有許多名稱用來描述這個族群,包括輕度腦傷,輕度腦功能障礙 ( 包括 ADHD, 動作協調困難,和語言學習障礙 ) 。這些孩子在英國可能被貼上過動症候群 (hyperkinetic syndrome) 的標籤,在斯堪地那維亞則被編入注意力、動作控制、和認知缺乏 (deficits in attention, motor control and perception, DAMP) 的團體。

 

神經生物學

 

腦中掌管注意力的中心負責定位,偵測,警覺和焦點轉移等功能。解剖學上的位置包括前額區,前扣帶區 (anterior cingulated region) ,後頂葉區域 (posterior parietal areas) ,上丘和視丘 (superior colliculus and thalamus) 。神經解剖學發現 ADHD 患者的胼胝體體積較小。功能性神經造影研究發現,在正子射出電腦斷層掃描 (PET) 研究中葡萄糖代謝出現全腦性減少(主要出現在運動前區和上前額皮質),在單光子放射電腦斷層掃描 ( SPECT) 研究則發現紋狀核 (striatum) 有灌注減少,感覺和感覺運動區域有灌注增加的現象。這些神經造影研究建議,功能障礙發生在額葉 - 紋狀核 - 小腦神經迴路,也有一些證據顯示全面性大腦體積減小。

 

大部份針對 ADHD 的神經化學研究認為 dopamine, 正腎上腺素 (norepinephrine) 代謝不正常。 ADHD 的成人有 dopamine 傳導物質濃度增加的現象。動物的 ADHD 在發育過程中導致大腦兒茶酚胺 (catecholamine) 系統的變化。 ADHD 對影響兒茶酚胺系統之刺激性藥物產生臨床反應,也暗示了這些系統出現障礙。

 

基因學研究發現這種症候群和相關疾病發生在早期家族和親近的家族成員中。關於領養的研究和雙胞胎研究也證實基因的參與。雖然並沒有發現相關特定基因,但是有證據顯示 dopamine D2 受體, dopamine 傳導物質和 D4 dopamine 受體基因與之有關。

 

治療

 

處理 ADHD 需要結合行為教育技巧,和正確使用藥物雙管齊下的方法。 ADHD 兒童多元模式治療研究的發現也支持這項結論。這項研究發現適當劑量的藥物最能治療 ADHD 的核心症狀,而 ADHD 引發的後果(學校表現,與同儕和家人的關係,自尊)則可以結合藥物和行為 / 教育介入治療獲得改善。後續追蹤發現藥效持續但是效果降低。行為介入治療包括著重在家庭,學校,兒童,的精神社會介入治療,教導為人父母的技巧,並且在多元環境提供支持。學業介入治療需要組織化的環境和經過良好訓練的教育工作者,要能了解注意力短的孩子需要架構,規律,以及明確的教育方法。這些包括增加上課和考試時間,縮小作業單位,和減少外物引起的分心。使用計畫表,每日教師回饋和獎勵措施也會有所成效。在家中,介入治療應著重在使用語言或實際獎勵來鼓勵優良行為,而不是只將注意力放在糾正不良行為上。獎勵和鼓勵方法也可能需要經常改變。行為介入療法也應該注重以侵略性介入治療來處理合併症,像是對立反抗症,焦慮或憂鬱症。

 

同樣的,對 ADHD 成人的非藥物性治療包括了解執行功能障礙的策略。社會心理介入療法教導如何改善組織能力,人際關係和日常習慣。改變學業和工作環境能夠改善患者的表現。

 

藥物能夠成功的改善注意力,因而減少 80-90% ADHD 兒童及青少年, 70%ADHD 成人分心和過動的現象。雖然一個針對 ADHD 綜合型兒童的長期研究表示,用藥物來治療核心症狀的效果遠優於行為治療,流行病學資料則顯示許多 ADHD 兒童並沒有接受適當藥物治療。主要藥物和建議初始用量列於表四。

 

研究發現中樞神經活化劑藥物 (methylphenidate, amphetamine, and pemoline) 改善注意力的能力優於抗憂鬱劑或甲型腎上腺類藥物 (alpha adrenergic agents) ,因此建議用於第一線治療。此外,這類藥物可以減少反抗行為,改善患者與周圍其他人互動的能力。藥物是否需要每天服用或是只需要用在特殊情況(學校,工作,社交接觸)則必需視個人需要而定。有併發的行為和同儕關係問題的兒童應每日服用藥物。同樣的,症狀廣泛且對影響正常功能的青少年和成人接受全天候的治療較好。藥物治療可以減少青少年藥物濫用的風險。 Methylphenidate 和安非他命有相同的效果。每個人的藥物反應都不同,如果患者對某個藥物反應不佳,應嘗試其他種的藥物。

 

 

 

 

 

表四

ADHD 用藥

 

 

 

 

分類

日劑量

 

作用期

 

 

 

 

中樞神經活化劑

 

 

 

Methylphenidate

0.3 – 2 mg/kg

 

 

IR

 

每日二到四次

3-4 小時

ER

 

上午使用一次

 

Metadate CD

 

 

8 小時

Ritalin LA

 

 

8 小時

Concerta

 

 

12 小時

d-Methylphenidate

0.15 – 1 mg/kg

每日二到三次

4 小時 (6 小時 ?)

Amphetamine

0.15 – 1.5 mg/kg

 

 

IR

 

上午使用一次 - 每日二次

 

ER

 

上午使用一次

 

Dexedrine Spansule

 

 

6 - 8 小時

Adderall XR

 

 

12 小時

 

 

 

 

Pemoline

1 – 3 mg/kg

上午使用一次 - 每日二次

4 – 8 小時

 

 

 

 

Antidepressants

 

 

 

Atomoxetine

1 – 2 mg/kg

每日一次或二次

 

Imipramine

2 – 5 mg/kg

每日二次

 

Nortriptyline

1 – 3 mg/kg

每日二到三次

 

Bupropion

2 – 6 mg/kg

每日一次或二次

 

Venlafazine

1 – 3 mg/kg

每日二到三次

 

 

 

 

 

其他

 

 

 

Clonidine

3 – 10 ugm/kg

每日二到四次

2-4 小時

Guanfacine

30 – 100 ugm/kg

每日二到三次

4-8 小時

 

 

 

 

IR- 即時釋放 (Immediate Release)

ER- 延長釋放 (Extended release)

 

 

如果藥物有副作用的話,大部份患者都能夠忍受些許的副作用。起初他們可能會抱怨有短暫頭痛和胃痛,這只要改成飯後服用就可以改善。其他副作用如胃口變差,失眠,通常很短暫。約 10% 的兒童(和更少的成人)的睡眠困擾需要進一步治療。有些人因為情緒變差的程度超過輕微感覺遲鈍,必須中斷治療。隨著藥物效果減低,可能出現持續 35-40 分鐘反彈的過動行為。這個現象可用長效型中樞神經活化劑來替代短效型藥物來改善。使用藥物期間可能會出現抽搐 (tics) ,雖然研究並不認為這是造成抽搐加劇的原因。不管是否持續或停止使用藥物,大部份有抽搐現象的兒童,其抽搐發生頻率和程度會隨著時間稍微改變。低劑量治療對認知和注意力有正面影響,然而高劑量治療雖然對改善行為有效,卻可能造成知能中毒 ” (cognitive toxicity) 。癲癇 (epilepsy) 控制良好的患者使用 methylphenidate 治療不會使癲癇症狀加劇。使用中樞神經活化劑藥物的兒童應定期測量身高體重,因為此類藥物可能造成胃口變差和生長延遲,特別是每日服用藥物,身高較高的兒童。目前並不清楚這只是短暫的影響,到青春期時快速成長就會消失,或是會造成輕微但永久的成長延遲。建議成人需定期測量體重,血壓,和脈搏。中樞神經活化劑藥物不應和單胺氧化酵素抑制劑 (monoamine oxidase inhibitors, MAOI's) 共同使用。有報告指出 pemoline 使用數月後會產生肝毒性,需要定期檢測肝功能,不建議在第一或第二線治療使用。

 

使用中樞神經活化劑和後來發展出藥物濫用的潛在關係已引起關注。長期追蹤研究發現 ADHD 患者,特別是有併發行為規範障礙者,有較高的機會在青少年和成人期濫用藥物。用中樞神經活化劑有效治療 ADHD 將這類風險縮減至同齡同儕團體,且沒有引發該族群的藥物濫用。藥物可能被轉手而被非 ADHD 患者服用,但問題並不嚴重。

 

使用長效型中樞神經活化劑對治療 ADHD 有正面效果。 8 -12 小時的作用期讓 ADHD 患者只需在早晨服用一次,在學校或工作期間都不需再服藥(社交上可避免被貼上標籤),而且能提供整日更為平均的藥效,改善順從度和父母對藥效的滿意度。 12 小時的長效藥物能幫助兒童和青少年順利完成功課,改善課後行為,以及成人在工作和社交上的表現。對於需要較長日間時間的成人,每日服用兩次藥效 8 小時的 methylphpenidate 會有幫助。因此,使用中樞神經活化劑時,延長藥物釋放時間應為所有治療方法的目標。

 

三環類抗憂鬱藥物對治療 ADHD 有約 70 % 的療效。可以減少肌肉過度反應,衝動和注意力時間過短,對焦慮和情緒低落也有正面影響。三環類抗憂鬱藥物引起心血管方面的副作用和猝死已漸受重視。 Bupropoion 與癲癇增加有關,可用於有 ADHD 病史,藥物濫用,或情緒障礙者。 Venlafaxine 對成人 ADHD 有療效。

 

最近, atomozetine ,一種選擇性正腎上腺素再吸收抑制劑 (selective norepinephrine reuptake inhibitor) ,已可取得且明顯有治療 ADHD 的作用,但是否與中樞神經活化劑的效果相似尚不清楚。其副作用包括疲倦,消化道不適,食慾降低。成人可能出現輕微血壓和心跳升高,尿液滯留 (urinary retention) 和性功能障礙。較不常見的情況可能有肝功能障礙,因此建議如果出現黃疸 (jaundice) 或其他肝病徵兆,應進行肝功能檢查。由於經由 CYP2D6 代謝,代謝較差的人及服用抑制 CYP2D6 的藥物(如 paroxetine, fluoxetine, quinidine 會導致藥效降低。此藥應歸類為第一線治療使用的非中樞神經活化劑藥物,特別是那些無法忍受或不想服用中樞神經活化劑,或病史顯示不應使用中樞神經活化劑的患者(包括目前的或被懷疑的藥物濫用者)。

 

Clonidine guanfacine 屬於甲型腎上腺性促進劑 (alpha andrenergic agonists) ,對 ADHD 兒童有療效。它們大多與中樞神經活化劑共同使用,可用於穩定情緒,降低攻擊性及過度反應 (over-arousal) 。使用全天候釋放穩定濃度的 clonidine 貼布,可以避免鎮 作用,改善睡眠。

 

其他被推廣的治療模式如下。 Modafinil 對反應抑制有正面影響,但是還需要更多研究來證實。飲食介入療法,如減少對糖或食物的依賴,除了對少數明顯對食物敏感且伴隨不良行為的兒童有效之外,療效尚未被證實。雖然使用大量維他命的效果在大眾媒體時有所聞,研究結果卻不支持此種論調。最近有報導指出使用腦電波( electroencephalogram, EEG 生物回饋可以改善 ADHD 兒童的專注力和認知能力,但在建議此療法之前仍需更多研究。

 

其他長期研究顯示單獨使用社會、行為、學業介入治療,或藥物治療可能無法強烈改變兒童行為。 MTA 研究建議同時使用這兩種療法來治療 ADHD 兒童會更有效 ; 然而其他研究卻沒有發現,對沒有顯著合併症的兒童在藥物之外再另加入社會技巧訓練,有任何額外的好處。

 

癒後

 

大約 15 年前,一般認為 ADHD 兒童會隨著成長而擺脫這個疾病,到了青少年時期就不再需要藥物。後來許多追蹤研究發現大約二分之一的患者到成人期已不再有任何 ADHD 的特徵。其他人則不是繼續表現 ADHD 症狀,妨礙日常生活功能,對學業和事業目標(就學時間減少,工作職位低,社交技巧不良)造成潛在負面影響,就是發展出嚴重的合併症,如酗酒、藥物濫用和反社會行為。後者大多在兒童期出現行為規範障礙,由此可知兒童期應該是進行介入治療的時機。強烈建議有 ADHD 症狀的患者,應考慮持續使用藥物和非藥物性的介入治療。