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骨腫瘤的診斷

楊榮森   醫師

雖然當前醫學進步,使眾多頑疾得到良好診治;但是仍有一些疾病未能利用現代化治療予以根治,此即所謂的〞絕症〞,如腫瘤與愛滋病即是,骨腫瘤又是其中尤甚者。骨腫瘤比其他系統的腫瘤罕見,就發生率而言,惡性骨瘤並不多,但是若加上良性骨瘤與轉移性骨瘤,則為數仍不少。骨腫瘤是一種泛稱,舉凡肌肉骨骼系統等組織所長出的腫瘤都屬於骨腫瘤,包括骨骼,軟骨,關節滑膜,肌肉,肌腱,神經,血管,脂肪等等,因此骨腫瘤應稱為肌肉骨骼系腫瘤。廣義骨腫瘤依腫瘤發生部位可分為骨骼腫瘤與軟組織腫瘤;兩者皆可依據腫瘤組織的本質根源再分為骨源性,軟骨源性,纖維組織源性,血管源性,網狀內皮系源性,神經源性,脂肪源性等,且各具其生物特性。

依腫瘤細胞的分化程度與各種生物性質可分為良性與惡性腫瘤兩種。良性瘤的生長速度較慢,比較不會侵犯局部正常組織或發生遠處轉移,病患生命較不受威脅,治療後較不會再發。惡性骨腫瘤分為原發性骨癌,繼發性骨癌與轉移性骨癌三種。原發性骨癌指由局部組織長出的惡性瘤,繼發性骨癌則由良性骨瘤轉變而來,轉移性骨癌則是其他系統的惡性腫瘤發生骨骼轉移所致,常見者如肺癌,前列腺癌,乳癌,肝癌,甲狀腺癌,子宮頸癌,胃癌,結

腸癌,腎癌,鼻咽癌等等,通常為癌症末期才會發生骨骼轉移。惡性骨瘤的癌細胞生長速度較快,容易向外擴張並侵犯局部正常組織,經常早期即會遠處轉移,病患生命飽受威脅,在治療後容易再發,最後也會造成肢體功能的障礙與病患生命的結束。對於有些良性骨腫瘤轉變成惡性者,即繼發性惡性骨腫瘤,治療時須謹慎追蹤檢查,若有惡性變化徵兆時須立即處理。

醫療的進步,使骨瘤的治療成果明確改善。不同種類的骨瘤也各有其不同的治療方案。許多原本惡名昭彰的骨癌,在多元化治療共同配合之下,已使治療成果大為進步例如 Marcove分析骨肉瘤(osteosarcoma)的治療成果時發現,在1970年代只有施行手術治療時,病患的五年存活率率只為20%;其後化學治療進步,Glasser等人分析1976年至1986年接受化學治療的結果五年存活率高達 77%,且截肢率自1970年代的70%下降到目前的20%以下,實在有長足的進步 [1]。但由於化學治療與輻射治療也有可能會出現併發症,因此,確定骨腫瘤種類與疾病分期乃成為選擇正確治療方針的重要根據,臨床醫師對骨腫瘤病患必須施行一系列必要的檢查,以便選擇合適的治療,俾改善其治療成效。本文即簡要介紹各種骨腫瘤的診斷方式,以儘快得到正確診斷,著手治療。

在診斷骨腫瘤方面,仍須從基本的病史問診開始,包括症狀與病徵及其特性的詢問,病患的年紀,性別,疾病的過程,腫瘤生長的速度,腫瘤對先前治療的反應等。各種骨瘤具有其特色,許多骨瘤皆有其好發部位,在診斷上可供參考,如骨肉瘤 (osteosarcoma),巨細胞瘤 (giant cell tumor),纖維肉瘤(fibrosarcoma) 等好發於股骨遠端和脛骨近端;軟骨肉瘤(chondrosarcoma)好發於骨盆,肱骨與股骨近端;骨髓瘤(myeloma) 好發於脊椎,肋骨,

骨盆和顱骨等。不同骨瘤也有其特殊好發年紀;一般而言,良性骨瘤好發十歲至三十歲之間,但巨細胞瘤則好發於二十歲至四十歲之間,血管瘤(hemangioma)則好發於四十至五十歲間;惡性骨腫瘤中以骨肉瘤最常見,好發於十歲至二十歲之間,依汶氏瘤 (Ewing's tumor)則好發於十歲至二十歲以下,其他惡性骨腫瘤則多為三十至六十歲之間;轉移性骨癌常見於五十至六十歲以上的病患,這些疾病的好發年紀也可供作為診斷參考。

骨腫瘤的症狀主要與骨骼功能有關。當骨骼受到腫瘤破壞時會引起各種症狀,常見者包括下列幾種:

⑴ 患部疼痛:這是骨腫瘤最常見的症狀,有些骨腫瘤的疼痛方式特殊,如骨樣骨瘤(osteoid osteoma) 在夜間特別疼痛,且對足痛劑反應非常好;但有些骨瘤只會隱隱作痛,症狀早期對止痛藥可出現效果,但當骨腫瘤增大後,止痛效果即會變差。許多病患對莫名其妙的骨痛都非常擔心,在骨科門診也常常可見到因為疼痛求診鑑別是否骨癌者,但通常骨科門診病患的疼痛與姿勢不良有關,有時會造成醫生與病患的疏忽;對於這些病患應該施以正確衛教,並確實要求執行,如果病患疼痛因而改善,則較可放心,否則仍應仔細謹慎檢查,以免延誤。但一般病患未能完全遵守保健衛教的要求,結果使疼痛症狀混淆,有時也會延誤病情。因此應該仔細確實要求病患合作,以期能夠早期診斷早期治療。

⑵ 運動功能障礙:此可能與疼痛有關,也可能因為骨腫瘤壓迫或破壞肌肉或神經系統所致;有時骨骼發生病理性骨折也是原因之一。有時也偶可碰見排泄功能障礙者。當發生運動功能障礙時,必須探討是否出現神經急症,必要時需施行緊急手術解除神經壓迫。但此時多已發生較末期的病灶,治療成果可能會受到影響。

⑶局部出現腫塊:良性腫瘤通常存在很久但成長速度慢,且比較小,局部皮膚外觀良好;惡性腫瘤會迅速長大,局部皮膚腫脹甚至潰爛,這些變化可供診斷參考。若是經過多方求診才輾轉就醫,局部腫瘤明顯,診斷容易,但此時治療效果可能並不樂觀。

⑷ 發生病理性骨折:許多病患平時沒有明顯症狀,但會因輕度外力而發生病理性骨折;通常發生病理性骨折之前都會有一段時間的骨骼破壞,或多或少都會有症狀,有些病患被當作生長痛或關節炎治療,結果會延誤病情。平時應注意骨骼檢查,有症狀時應早日就診,密切觀察,以免發生這類慘劇。有些病患在就醫時即查出尚未骨折的病灶,可以及早就醫,其治療結果即可望改觀。

⑸其他非特異性症狀:如體重減輕,食慾不振,輕度發燒,或腰酸背痛等也都可能出現,但若無其他特殊症狀,有時也不易診斷;對於任何長期治療而仍未改善的症狀,應保有高度的警惕心,以期減少誤診機會。

在實驗室檢查方面,除一般生化血液檢查,如紅血球沈降速率,鹼性磷酸脢等;此外,依病況需要可選擇適當檢查項目,作進一步的評估,如血清蛋白電泳分析,尿液Bence-Jones 蛋白質分析,α-胎兒蛋白(α-fetoprotein),或前列腺特有抗原等,以追查原發病灶的存在。

放射線學檢查是骨腫瘤的必須檢查,各種可利用項目很多,依不同需要可作多樣選擇。

⑴ 一般X光片檢查:可供判定骨腫瘤的發生部位,骨腫瘤的轉移帶大小,骨腫瘤周邊,腫瘤基質變化,是否有軟組織的侵犯,骨骼受破壞的情形與程度,是否有骨膜反應等,此乃是骨瘤基本必備檢查項目。良性腫瘤的周邊有硬化周緣,不會侵犯軟組織,骨膜反應堅實,且骨骼呈地圖狀破壞外觀,轉移帶小;惡性腫瘤轉移帶較寬,會侵犯軟組織,骨膜反應呈間斷樣,且骨破壞呈蛾蝕或侵潤外觀(圖一)[2,3]。各種骨瘤具有其特色,許多骨瘤皆有其好發部位,可供診斷參考。一般X光檢查可供作初步診斷參考,且可用來評估治療後腫瘤再發情形。

⑵局部X光攝影:可以在不同焦距下觀察骨瘤的蔓延程度,例如對骨樣骨瘤(osteoid osteoma)的檢查很有用,但目前發展出更新的斷面影像評估技術,因此較少使用。

⑶ 骨骼同位素掃瞄:在診斷骨腫瘤後,可利用99m-Tc-MDP同位素骨掃瞄檢查骨骼,以檢測是否出現多處病灶,有無骨骼轉移,且可供評估骨腫瘤活性,有時軟組織是否侵犯骨骼也可顯示出來;尤其在轉移性骨癌的診斷上非常重要(圖二)。骨代謝增高的部位其同位素活性也會增高,但此為非特異性變化,有時須與創傷,發炎,和退化性病況等分辨,因此必須配合其他檢查才可評估。若肺部轉移病灶會製造骨基質者也可出現陽性反應[3,4]。此外,同位素骨掃瞄的發展包括利用氯化鉈(201-Tha-llium Chloride) 檢查肌肉骨骼腫瘤,評估腫瘤對化學治療的反應和偵測腫瘤的再發;另外發展Positron emission

tomography (PET)可用來評估骨腫瘤的生理或生化變化,並評估骨骼及病灶的代謝。同時也可用以偵測腫瘤對化學治療後的代謝反應,若有後發性腫瘤或是轉移性病灶也可由代謝的改變而加以偵測。但此種檢查對於腫瘤的解剖位置關係仍未能取代原先的電腦斷層掃瞄檢查或是核磁共振檢查。這些同位素檢查仍在評估發展中[3]。

⑷血管攝影術:血管攝影檢查的異常血管影像包括不規則管徑的血管,血管管徑並未變細,出現動靜脤管,正常動脈突然中斷,直行的靜脈以直角進入靜脈回流內,一團小血管包圍住中央無血管的壞死區,以及出現廣大的腫瘤區造影劑分佈(圖三) [3]。血管攝影檢查可供判斷腫瘤對軟組織的侵犯程度,腫瘤所引起的局部反應,腫瘤的動脈與靜脈分佈,腫瘤的血管含量,腫瘤與大血管的關係,選用合適的部位作生檢取樣檢查,以往也可用於評估化

學治療的反應,以及有無特異血管存在等;有時也可作血管栓塞以期止血,使腫瘤變小以便利手術,控制轉移性腫瘤的荷爾蒙分泌以控制症狀,而且血管栓塞也可能會有止痛效果;或建立動脈給藥途徑作化學治療[3,5,6]。血管攝影需要非常特殊的技術,需由經過訓練的合格醫師執行。血管攝影檢查對骨腫瘤治療前的診斷與某些腫瘤的治療仍有重要地位。

⑸電腦斷層掃瞄檢查:可供評估腫瘤的橫斷面,腫瘤與組織空間的相對關係,骨骼髓腔內的腫瘤擴展情形,腫瘤的組織密度(圖四),並可供作三度空間的重建,以供手術治療參考,如手術式的選擇或是人工關節的製造等。

⑹核磁共振掃瞄檢查:乃是更新的發展,可供對骨腫瘤和軟組織腫瘤作精確的評估,其功用與電腦斷層掃瞄檢查相類,但對軟組織的診斷作用更佳,而且可作縱向切面檢查,是更有功能的檢查(圖五)。

前兩者都是屬於橫斷切面檢查造影技術,它們可供正確評估腫瘤的侵犯程度,及腫瘤與大血管神經或關節的關係。例如對骨盆原發性腫瘤的評估包括腫瘤與周邊軟組織,脊椎硬膜外腔,薦神經和坐骨神經,及雞腸關節的關係,供選擇治療手術的方式(圖四)。一般認為核磁共振檢查較可判定腫瘤與正常肌肉的邊界,對於溶骨性病灶效果較佳;電腦斷層掃瞄檢查則較可評估腫瘤的皮質骨變化和鑑定骨腫瘤的基質礦化,且對於骨化度高的腫瘤定位較佳

[3]。對於骨髓腔內的腫瘤評估則兩者效果相近。有時也可依據腫瘤大小或礦化程度受化學治療的影響來判定腫瘤對化學治療的反應。對於手術後的評估也可使用這些檢查。

⑺其他檢查:如脊髓造影檢查可供瞭解脊髓或神經根的病變;關節攝影檢查或關節鏡檢查可評估關節腔變化;神經傳導速度檢查或肌電圖檢查可判斷肌肉神經病變等。

⑻ 骨生檢取樣檢查:即取出部分骨腫瘤組織作病理切片診斷,對診斷不明確的腫瘤必須作此項檢查。骨腫瘤診斷的確立乃是選擇治療方針的重要依據,雖然前述各項檢查可評估骨腫瘤的形性,但治療前若尚未肯定腫瘤本質,則必須作生檢取樣作病理診斷。經由生檢標本確定骨腫瘤本質不僅可避免不正確的治療手術,也有助於決定是否必須採用其他輔助治療(如化學治療或輻射治療),或是其他對策。經各項檢查可確定良性腫瘤時可在切除手術後一併送檢。但是對於任何可疑病灶仍應謹慎小心為上,生檢取樣檢查可供瞭解腫瘤種類,侵犯程度,疾病分期,以作為治療方針的選擇參考。

通常施行骨生檢取樣時機,應該安排在各項必需檢查之後,如電腦斷層掃瞄檢查,核磁共振掃瞄檢查,骨骼同位素掃瞄檢查,或是血管攝影等,如此才可不致於干擾這些檢查的結果判讀。可是目前許多醫師未必遵守這項原則,往往反其道而行之,結果在日後判讀影像檢查上會造成偏差。

一般而言,骨生檢技術取樣包括切開取樣及針刺取樣(抽吸或環鋸)兩種技術。依醫師經驗、技術及設備等配合而定。切開取樣須注意傷口部位的決定,通常須將傷口劃在日後確切手術的切線上,以便日後施行確切手術時將生檢取樣傷口通路上可能被腫瘤污染的組織一併切除。因此,在手術前有關傷口切線的決定非常重要,一般而言,在四肢部位的手術應該位於肢體縱軸上,而在軀幹及骨盆處則採橫向切口,但在臀部與骨盆腫瘤若犯及腸骨,坐骨

或是恥骨時,可在通用切線上作生檢取樣切口,其切線起自後上腸骨脊突,沿腸骨脊至前上腸骨棘突,後再沿著鼠蹊部韌帶至會陰部後再轉至大臀溝,如此形成一連線,依各手術式不同選擇不同部分的切口,因此須將生檢取樣切口安排在此切線上,以免日後作確切手術時會遭遇切除腫瘤與重建手術進退兩難的困境。在作切開取樣時,應避免大刀闊斧的組織剝離,傷口內的剝離應該越少越好,且須採取穿越肌肉的方式,而不可剝開肌肉筋膜,以免破壞肌

肉筋膜的天然障壁。切除腫瘤標本組織時應包括外圍正常組織,骨腫瘤外圍部份及內部腫瘤組織,以便供病理科醫師作全盤評估。取出生檢標本的部位缺損處應該仔細止血,必要時可使用骨水泥來止血(壓迫充填骨缺損處);軟組織部分也必須小心止血,以免形成血腫塊。取樣前應事先連絡病理科醫師立即送檢,因為有些特殊檢查必須採取新鮮組織,而經固定之組織只能採用傳統染色檢查,偶而會造成鑑別診斷上的困擾。此種切開生檢取樣的方式必須

謹慎施行,以免引起併發症,如感染或是出血,有時也會延遲化學治療的時機。

另有一種針刺方式生檢取樣,可在透視X光或電腦斷層掃瞄導引下施行,技術純熟的醫師也有很高的成功率,施行針刺生檢取樣必須選擇適當局部麻醉劑,深部病灶必要時也須採用全身麻醉。病灶的定位可利用透視X光或其他技術(如電腦斷層掃瞄技術),生檢取樣用針的選擇也很重要,且必須不會造成生檢標本的碎裂為宜,對溶骨性病灶可採用細針作抽吸穿刺方式或作生檢針刺環鋸取樣,對硬骨性病灶則必須謹慎選擇,其中如Ackerman,Harlow

Wood,Craig 或Jamshidi氏針都是很好的選擇。脊椎的針刺生檢技術危險性及技術性較大,需特殊的設備,且有時也會有出血的危險性。若沒有合適的設備或經驗,最好不輕易試行;宜轉往大型醫院施行較為安全。

大多數學者認為環鋸生檢取樣檢查較易建立正確病理診斷,但有些部位如頸椎,胸椎,薦椎下方及中央部位,以及坐骨腸骨部位等,仍以選用針刺抽吸式較為安全。骨生檢標本檢體要夠大,才可便利診斷。一般認為使用較大內徑的針頭(2mm 以上)可避免壓碎檢體,其檢體骨組織結構完整正常,診斷正確率可高達 90%,而太小針頭容易造成組織扭曲變形,使用2mm 針頭取樣的檢體正確診斷率只有50% [7]。

文獻中經皮式骨生檢檢查的正確診斷率為 66-96%,對轉移性病灶的正確診斷率為79%-96% [7]。對以往有任何惡性病灶的病患而言,作生檢取樣檢查組織病理變化可有助於鑑別原發性惡性病。尤其是肝癌的轉移病灶,作病理檢查可以指出原發性腫瘤的真正本質。許多學者認為如骨髓瘤,漿細胞瘤(plasmacytoma),淋巴瘤和伊汶氏瘤等皆可用此方式作正確診斷,然而對其他原發性腫瘤的診斷則尚有爭議,其正確率為44%-85%[7]。Laredo也認為如果懷疑是良性腫瘤和骨肉瘤時,也不要作此經皮式取樣檢查,因為這可能會誤診許多原發性骨腫瘤,如巨細胞瘤,動脈瘤性骨囊腫,造骨細胞瘤,以及大多數肉瘤等(包括骨肉瘤,軟骨肉瘤,及纖維肉瘤)。這些病灶的病理組織結構複雜,他們也同意作切開式生檢取樣檢查,以便取得較大的腫瘤組織檢體,以提高正確診斷率。

經皮式生檢取樣檢查的便利處包括⑴技術簡單,⑵幾乎所有病例都可作密閉式取樣檢查,且在局部麻醉下施行,如果是周邊四肢骨骼,可在門診完成,若是如脊椎等深部骨骼,則可在短期住院24小時內完成。如此其花費效益較高,⑶併發症少,如感染,出血,血管栓塞,和神經傷害等,⑷傷口癒合快,如果要作輻射治療,可以不必延誤開始輔助治療的時機,⑸骨骼的針道傷口小,比切開式生檢取樣較不會造成病理性骨折。但缺點包括⑴經皮式生檢取樣為盲目式檢查,必須輔以放射線學檢查或是電腦斷層掃瞄檢查才可,⑵經皮式生檢取樣檢查所得的標本量少,可能未能代表全部的病灶。因此,若選用較大口徑的針刺環鋸用針,且多取一些標本則會有利於診斷。對於可能會有多形性的腫瘤如大多數的原發性骨瘤,最好還是選用切開式生檢取樣檢查,但是圓細胞腫瘤則可用經皮式檢查[7]。

不論切開生檢技術或是針刺生檢技術,都應確定取樣時取得正確的生檢檢體才可。因為唯有正確的檢體才可作進一步醫療的依據。取得的生檢標本可作免疫組織化學檢查,一般切片檢查,電子顯微鏡檢查,可依需要作不同的前處理步驟。

若生檢取樣可作冰凍切片判斷疾病本質,則可以減少病患再度手術之苦,且也可減少血腫塊造成的腫瘤擴散或播種的可能性。不過,由於骨腫瘤的手術常會涉及截肢或是截除大部分的肢體再重建,往往由冰凍切片診斷即下決定可能會引起不必要或不合適的手術,造成無可補救的損失,國內許多病理專家並不認同這種作法。

經皮骨腫瘤的針刺生檢取樣併發症發生率低,Murphy回顧英文文獻共9500例中,結果共有二十例併發症(0.2%),併發症種類包括肺氣胸,下肢麻痺,或四肢麻痺,神經傷害,脊膜炎和死亡等。嚴重神經傷害率為0.08%,死亡率0.02%[7]。另有三例報告指出腫瘤沿著針刺管道散播,對轉移性骨病灶而言並不重要,而對脊索瘤(chordoma)以及軟骨肉瘤(Chondrosarcoma)則較重要。如果作密閉式生檢取樣檢查,則開刀時應同時切除可能發生污染的部位[7]。

結論

就目前的骨瘤治療成果而言,已比往年有長足的進步。良性骨瘤治療預後通常良好,但若多發性良性骨瘤侵犯範圍太大致引發運動功能障礙時,有時也頗為棘手。惡性骨腫瘤若可早期診斷,早期施行根除手術治療,且輔以適當化學治療或輻射治療,結果尚稱滿意。惡性骨腫瘤的預後取決於腫瘤大小,局部侵犯程度,遠處轉移與否,對化學治療或輻射治療的反應,手術的技術與種類等等。適時早期診斷,早期治療,是治療骨腫瘤的要件。綜合臨床病史與檢查所見,與各種合適的放射線學檢查,包括一般X光片檢查,同位素骨骼掃瞄,電腦斷層掃瞄,核磁共振掃瞄,血管攝影等,生檢取樣檢查可診斷腫瘤的本質與腫瘤分期,並可檢查局部腫瘤的範圍,選擇合適治療方向,且在治療後可偵測是否發生遠處轉移,並可監視是否發生再發腫瘤,以更早期治療。其他檢查如Positron emission tomography 可能具有很大的開發價值,在未來可能更能有助於腫瘤的診治。