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診斷、證明書申請

表格下載: 診斷證明申請書(含委託書)診斷證明申請書含委託書下載

 
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申請人準備證件 
  1. 申請人本人身分證（大人）、戶口名簿（小孩）或護照（外籍人士）。
  2. 本人（或法定代理人）未能親自申請或領取診斷證明書者，均需填寫委託書。
  3. 受委託人申請或領取應出具：
    4. （1）病人本人身分證正本。
    （2）受委託人身分證正本。
    （3）病人（或法定代理人）出具之委託書。
  4. 未婚之未成年病患由法定代理人申請或領取應出具：
    （1）法定代理人身分證正本。
    （2）法定代理人與病人關係之證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本）。
  5. 未婚之未成年病患由受委託人申請或領取應出具：
    (1) 法定代理人身分證正本。
    (2) 法定代理人與病人關係之證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本）。
    (3) 法定代理人之委託書。
    (4) 受委託人身分證正本。
  6. 往生者資料之申請：
    (1)具繼承權者或直系血親者之身分證件正本。
    (2)與病人之關係證明文件。
    (3)病人除戶證明(戶籍謄本)。
    ※ 本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託書、代理人身分證件正本。
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辦理流程與費用
診斷書別辦理流程費　用注意事項
一般診斷書
（中、英文）
1.門診病友：
 掛號並經醫師診斷後開立，至結帳櫃檯結帳同時用印。
2.急診病友：
 在急診申請，由急診部醫師開立，至結帳櫃檯結帳同時用印。
3.住院病友：
 在病房護理站申請，由病房醫師開立並由書記用印，出院時交付病人或家屬。
4.英文診斷書蓋印在東址一樓收發室、西址「門診申辦業務櫃檯」或兒醫大樓一樓聯合服務櫃檯。
門診申辦
中文：
掛號費 100 元，
第一份 100 元，
第二份以後每份 50 ​元。
英文：
掛號費 100 元，
每份 200 元。
 
急診部申辦（限急診診斷書）
中文：
掛號費 250 元，
第一份 100 元，
第二份以後每份 50 元。
英文：
掛號費 250 元，
每份 200 元。
住院或急診病友，若出院／離院當時未申請，日後需補開診斷書時請掛門診，由「原就醫科別」之主治醫師開立。
一般診斷書
（補發）
  1. 東址一樓收發室申辦。
  2. 西址「門診申辦業務櫃檯」申辦。
  3. 兒醫大樓一樓聯合服務櫃檯申辦。
每份 50 元診斷書有效期限為一年，申請補發須在有效期限內提出。
中文出生證明書（補發）東址一樓收發室申辦 每份 130 元申請補發：
*限民國62年1月1日以後在本院出生者。
*61年12月31日以前出生者請至戶政事務所辦理。
英文出生證明書
  1. 舊大樓一樓病歷資訊管理室申辦。
  2. 受理時間
    星期一至星期五：
    8:00 ~ 16:30； 星期六：
    8:00 ~ 11:30。
  3. 發放時間
    上午申請：
    當日下午 16:00 發放；
    下午申請：
    次日上午 11:00 發放。
每份 200 元
  1. 曾領護照或其他外文證件者，請檢具護照正本或其他外文證件正本以憑核對影印後即歸還。
  2. 請備妥出生者戶口名簿或身分證正本。
  3. 民國 61 年 12 月 31 日以前出生者，除上述文件外，請再備妥中文出生證明正本(可至報戶口之戶政事務所辦理)。
  4. 請閱覽連結 詳細說明、文件下載
英文死亡證明書
1.東址一樓收發室申辦
2.本證明書須送至醫療部主任室開立，需時 5 個工作天，以電話通知申請人取件。
每份 200 元申請英文死亡證明書時，請出示中文死亡證明書，若無中文死亡證明書可在收發室當場申請補發。
中文死亡證明書（補發）東址一樓收發室申辦每份 15 元往生者若為單身由父母申請（如父母往生由兄弟姐妹提出申請需填寫切結書、父母除戶謄本正本）出示身分證正本與往生者關係之證明文件。
聽覺損傷輔具申請評估表
1.門診掛號並經醫師診斷後開立。
2.結帳後至西址大廳右側申辦業務櫃台或兒醫大樓一樓聯合服務櫃檯用印。
160 元
向社會局請領空白申請書。
請攜帶助聽器至門診。
勞工傷病診斷書
1.門診病友：
 掛號並經由主治醫師診斷後開立，結帳後至西址大廳右側申辦業務櫃台或兒醫大樓一樓聯合服務櫃檯用 印。
2.住院病友：
 在病房護理站申請，由病房醫師開立，出院時交付病人或家屬。
200 元至投保單位請領空白申請書。
勞工失能診斷書500 元
農民健康保險
身心障礙診斷書		500 元
公教人員保險
殘廢證明書		500 元
全民健康保險義肢給付申請書400 元至健保局請領空白申請書。
體檢證明書
(中、英文)		至家庭醫學部門診掛號
並依時至家庭醫學部門診取件。 		中文證明書每份 200 元
英文證明書每份 200 元
 
自備格式外文體檢證明書600 元 
受理疑似性侵害事件驗傷診斷書
至急診部掛號
由醫師驗傷診斷後開立。		每份 1,000 元 
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資料來源：秘書室　張瑩榛 　　維護日期：103.04.01
 

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