蘇大成 醫師

臺大醫院環境職業醫學部 教授兼主任

內科部及心血管中心 臨床教授

最近心臟科門診，八九成病人都會問打疫苗的風險？我們該如何面對呢？如何減少風險？ 近來打COVID-19疫苗後猝死的事件頻傳，部分案例經解剖後發現為潛在的心血管疾病所致，但是缺乏明確的心血管效應及因果關係，很難判定評估其是否與疫苗注射有關。

而在本院門診三高病患或冠心病患者，往往擔心施打疫苗會造成嚴重的心血管事件。這是很難回答的。其實打疫苗是把外面的蛋白質(不管是哪一種)，打到身體裡面去，都會有免疫反應的，許多人也會有發炎反應，至於會不會有生命危險，這個就很難回答了。要看過去有沒有過敏性休克反應，有沒有疫苗過敏，有沒有血小板低下，有沒有血栓病史，血壓血糖有沒有適當控制等。而有中風或心臟病患者，最近三個月有出血及血栓者，當然要特別小心。

接種疫苗後有許多副作用，主要是免疫及發炎反應有關，包括施打部位紅腫熱痛、疲倦、肌肉痠痛、發冷、發燒、頭痛、關節痛、嗜睡、或蕁麻疹，是較常見的症狀。而心悸、呼吸會喘、肌肉無力、腹瀉等則是較為少見。因為發生心血管併發症、血栓、或是過敏休克反應，是最嚴重的而且可能致命。

為了要減少併發症及發生緊急狀況，最好在施打疫苗前後一星期，要自我監測生命徵象，早中晚一天三次，包括「血壓、心跳、血氧、體溫」，如果有明顯變化，應盡速尋求諮詢及醫療處置。注射疫苗後，注意睡眠要充足，不要熬夜，飲食要正常。也不要擔心疫苗副作用而緊張兮兮，這會造成心理壓力，也會造成血壓居高不下及心跳增加，甚至心律不整及心臟過度負荷，反而增加了心血管併發症的風險。

這段時間生活起居正常，飲食要視季節調整，最近的節氣是夏至，小暑、接著是大暑、處暑，都是酷熱難熬的季節，必須要有清涼解熱食物外，記得不要缺水。不要體溫過熱，不要讓身體處於過熱的環境，在有冷氣空調的環境，這些都是必須要注意的重點。

    家裡要通風換氣，除了保持有部分自然通風外，時常必須使用風扇、冷氣空調設施，以減少濕熱環境對身體造成危害，以保護心血管健康。發燒過熱都會引起身體組織發炎，許多人施打疫苗會發炎發燒，減少濕熱降低體溫，都是防疫期間，自我照顧很重要的一環。 

兒童醫院黃立民院長：

指揮中心都有掌握國外的資訊，關於AZ疫苗年齡建議，若有新的資料，指揮中心都會有討論，應該不需要特別給建議。

家庭醫學部張皓翔醫師：

血栓分為腦靜脈血栓、腹腔靜脈血栓以及下肢靜脈血栓，其實在皮膚表現以紅點紅疹為主，醫護對於這些症狀都相當敏感，都會回來追蹤回診，整個檢測看來是沒有特別變化，建議施打AZ疫苗的民眾，還是要留意注意事項中有關血栓症狀的部分，若有疑慮可以隨時與醫師討論。

兒童醫院黃立民院長：

目前其實無特別禁忌，沒有列入禁忌症以及有安全疑慮之對象，無特別建議。

家庭醫學部張皓翔醫師：

歐洲血栓比例比較高，有些國家限定AZ是60歲以上年長者施打，根據研究AZ打完之後的死亡率沒有比較高，甚至比較低的，AZ對60歲以上長者相對來說較為安全。

吳明賢院長：

在第一劑施打的時候，中央統一規定疫苗接種假是不支薪的，但因為當時第一劑接種並不踴躍，臺大醫院因此另外給予2天支薪的疫苗假，這是屬於額外給的福利，以鼓勵同仁施打，優於中央統一規定不支薪的疫苗假。

第二劑疫苗確實副作用會比較低，加上大家施打的比例已經很高，因此本院提供與中央指揮中心規定一致的不支薪疫苗假。

家庭醫學部張皓翔醫師：

疫苗對於各種變種病毒的保護力是各家疫苗廠商的關鍵，也與中和抗體的濃度有所關聯。以英國和南非變種病毒，以台灣目前有的疫苗保護力應該OK，至於對印度變種病毒，還要觀察國外的狀況，看看有沒有新的注射方式讓中和抗體更高、或是再有新的第三劑疫苗讓保護力變高。

兒童醫院黃立民院長：

1484K是很早就出來的突變，已知這個突變會讓中和抗體變差。最近的變種病毒除了1484K之外，還有別的突變。光只有1484K的突變是沒有辦法逃脫疫苗抗體的掌握。脫離疫苗抗體的掌握主要是在量的問題，會讓疫苗效力減低6-8倍，因此如果可以打出高價的抗體，例如1000倍的抗體，即使除以6還有100多倍的抗體，100多倍就足夠抑制這個病毒。因此英國目前的策略是讓大家打兩劑，拉高抗體後就有機會阻擋變種病毒，或至少讓重症降低。因此對抗變種病毒有兩個策略，第一個策略是拉高民眾的抗體，第二個策略則是做新的疫苗，但這需要時間。

兒童醫院黃立民院長：

要達到群體免疫，疫苗施打要到8-9成，因為疫苗並不是百分之百有效的，當大家都打疫苗，疫苗的效果就會擴散出去，國外的經驗告訴我們，當社區第一劑疫苗有打到3-4成，民眾就會有感，傳播速度就會變慢，可以合理且樂觀的估計，台灣只要施打人數達到3-4成，疫情就會比較好控制。之後可以請公共衛生專家跟大家說明。

家庭醫學部張皓翔醫師：

由臨床試驗結果來看，確實莫德納第2劑副作用比例比AZ高，而台灣莫德納目前施打還沒有到第二劑，所以副作用目前還沒有資料，從國外臨床試驗看來AZ的第二劑確實副作用較少。

在AZ疫苗第一次開打的時候，大家都會比較謹慎，觀察發燒倦怠等等副作用，現在大家對於副作用有預期性，就不會那麼緊張，至於莫德納的副作用，會在臨床上再持續觀察。

兒童醫院黃立民院長：

要混打一定是要效果變好才會混打，根據國外臨床研究，先打AZ再打mRNA看起來產生的抗體高非常多，先打mRNA之後再打AZ 目前則沒有人做臨床試驗，mRNA第一劑效果需要靠第二劑才能拉上來，因為他們是同源的，如果第二劑換成不同的刺激，對於免疫系統是比較無效的。

兒童醫院黃立民院長：

針對孕婦施打疫苗的安全性，目前正在進行臨床試驗，但結果還沒出來。目前有資料的只有追蹤國外數萬名孕婦在施打完疫苗後的安全性，這群孕婦剛好都是打RNA疫苗，已證明疫苗安全性是沒問題的。這篇文章有刊登新英格蘭醫學雜誌，美國CDC、歐盟以及很多國家，也都承認這個事實。

兒童醫院黃立民院長：

此事件應該與疫苗無相關。AZ疫苗打完之後，腺病毒會停留在肌肉還有局部淋巴組織，病毒不會透過哺乳傳遞過去，即使採口服，學理上也不會透過哺乳傳到嬰兒這邊。0-1歲嬰兒的猝死症候群在臨床上有1/1000的機率會發生，學理上這件事情與疫苗施打有相關的可能性不大，但還是必須要做調查，必要時可能需要解剖。

兒童醫院黃立民院長：

從臨床試驗數據來看，Pfizer只打一劑保護力為52%，Moderna疫苗只打一劑的效果為69.5%，只打一劑AZ 疫苗對有症狀COVID-19的保護力為76%，嬌生為66%，所以只打一針的話，mRNA疫苗不見得會比AZ好。

    以各國實際施打的結果來看，在疫苗高覆蓋率的國家，如以色列，施打第一劑 Pfizer疫苗後13-24天時可預防54%有症狀的COVID-19發生，蘇格蘭第一劑 Pfizer 疫苗對減少 COVID-19住院為91%，AZ疫苗為88%；南韓第一劑Pfizer 疫苗對預防 COVID-19感染為89.7%，AZ疫苗為86%，效果都相當好。

總結來說，打一針的效果能有多少，除了藥物的效果外，也要取決於當時的環境，換句話說，不僅要看疫苗接種覆蓋率，還要看疫情嚴重程度、群體的秩序與防疫措施是否到位。若群體中僅有少數人施打第一劑，防疫措施也做得不好，這時整體疫苗預防效果也不會好，打一針可能只有5-6成的保護效果；若是群體中大家都施打、疫苗覆蓋率高，且防疫措施做得好，民眾被感染的機會大幅降低了，即使只打第一劑，保護率也可以高到8-9成。

因此，疫苗高覆蓋率且防疫措施做得好的國家，不論是施打哪一種疫苗，注射一劑或是兩劑，只要有打，都足以杜絕傳染的機會。

兒童醫院黃立民院長：

混打主要是因為疫苗青黃不接的狀況下醞釀而生的問題，基本上若要混打，其效果至少要比兩劑同一廠牌疫苗的效果一樣好或更好，混打才有意義。

目前有些歐洲國家及加拿大有寬容混打的情形，當然也有些國家不建議混打，這部分需要更大型、穩健的實證。

初步看來，對於第一劑打AZ者，第二劑或許可打AZ或mRNA疫苗。根據西班牙663人研究，第一劑接種AZ疫苗者，8週後有1/3不打第二劑、有2/3第二劑卻接種mRNA疫苗，結果顯示第二劑接種mRNA疫苗者產生大量抗體，RBD的IgG抗體幾何平均值從71.46增加到7756.68，幾乎增加100倍，S蛋白的IgG抗體從98.4跳到3684.87，中和抗體陽性率34.1%跳到100%，顯示疫苗混打有好的效果，但是混打也增加了發燒的副作用。

混打的好處與壞處仍須更大規模研究來證實，不過要注意的是方向性非常重要，依據目前各國的實證研究，混打只限第一劑打腺病毒載體疫苗(如AZ疫苗)，第二劑打mRNA疫苗，不能顛倒施打。若第一劑打的是mRNA疫苗，第二劑也只能打mRNA疫苗，因為顛倒順序反而會讓保護力下降，不及兩劑使用同一廠牌。

兒童醫院黃立民院長：

根據免疫學的原則，打了第一針之後，免疫系統會記得這一針，第二針會提高抗體產生，但如果間隔太久，免疫系統已經忘了第一針，就得重新來施打。

以AZ疫苗為例，政府規定兩劑之間需間隔8-12週，但因疫苗缺貨，大家開始害怕若超過12週以上、甚至到20週還沒施打第二劑，還會有效嗎？根據國外臨床試驗結果，分為間隔小於6週、6-8週、9-11週以及12週以上做實驗，保護效果分別為55.1%、59.9%、63.7%、81.3%，可以看到間隔12週以上，效果還是非常好，身體的免疫系統還是記得之前發生的事情，效果還是出得來。

至於兩劑疫苗最久可以隔多久呢？目前新冠肺炎疫苗還沒有相關數據，所以我們以HPV子宮頸疫苗為例。一般青少女兩劑之間的施打間隔為6個月，但根據研究顯示，施打間隔12個月的抗體甚至比6個月還高，之後的研究更顯示，間隔2年後再施打，監測到的抗體還比間隔1年更高，代表身體免疫系統是可以記憶很久的。因此兩劑AZ疫苗基本上間隔4-16 週，政府建議8-12週左右，但根據研究顯示更久到半年都可以，所以目前已接受第一劑的民眾不需要擔心間隔過久免疫效力會失效，政府對於第二劑的期程都已有規劃。