心臟的健康檢查

  • 作者:李百卿
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    過去幾十年來,隨著醫學的突飛猛進,民眾對個人健康水準之要求日漸提升,心臟疾病的檢查、診斷與治療方法,也隨著科技的進步迅速發展。對於疾病的發生,不但要有效治療,更期待能防患於未然。也由於對心臟疾病的自然史已有深入了解,能否及早發現可能有病之個案,給予適當處理,是當前醫學及公共衛生領域重要的課題之一。為符合民眾對健康的要求與期待,各醫院診所也順勢推出琳瑯滿目的自費心血管健康檢查。事實上,心臟健康檢查之最大意義係在篩檢冠狀動脈疾病,針對外表健康、無明顯症狀的人群施予檢查,以便早期發現可能發生冠狀動脈疾病之高危險群個案,再做進一步檢查,以求得正確的診斷與必要的後續追蹤與治療。目前常見的自費心血管健康檢查項目中,對於冠狀動脈疾病的成因—動脈硬化的評估可以區分為結構上的檢查及功能上的分析兩大類:

    一、影像檢查 (血管結構) 下表說明(pdf)

    影像檢查

    二、功能性檢查 (血管阻塞可能性或僵硬度) 下表說明(pdf)

    功能性檢查

    頸動脈超音波是預測冠狀動脈疾病的良好檢查
    對於冠狀動脈疾病的篩檢,新發展出的64切或256切電腦斷層冠狀動脈血管攝影檢查是一項可用於篩檢、治療及追蹤心血管疾病的良好工具。不過因為有輻射安全、顯影劑過敏休克風險以及高價格的限制,所以審慎挑選合適的對象來做篩檢是目前重要的課題。在國外一個針對之前相關研究所做的綜合分析與回顧發現,心肌梗塞的相對危險性隨著總頸動脈血管壁內層厚度(IMT: intima-media thickness)每一個標準差的差異為1.26,IMT 每0.10mm 差異的相對危險性則為1.15。根據台大醫院的研究,頸動脈超音波的內膜厚度及斑塊存在與否可以用來預測冠狀動脈是否有高度鈣化和血管狹窄。當血管內膜厚度在90百分位以上時,有4倍的冠狀動脈血管發生50%以上狹窄的風險及2倍的冠狀動脈高度鈣化的風險;當頸動脈有發現斑塊時,有3倍的冠狀動脈血管發生50%以上狹窄的風險及6倍的冠狀動脈高度鈣化的風險。此外,除了傳統的心血管疾病風險因子像高血壓、糖尿病、血脂異常外,最近報導的慢性腎功能不全、代謝症候群、高尿酸血症及牙周病等疾病也會增加動脈硬化的風險。 頸動脈是供給我們頭部血流主要的血管,如果因動脈硬化導致內腔的狹窄,中風的機率將會增加。據估計,約百分之二十至三十的腦中風是與頸動脈疾病有關。頸動脈的顱外段是硬化斑塊形成常見的部位,利用頸動脈超音波掃描可以來測量頸動脈狹窄程度及血流狀態,評估中風的風險。根據臺大醫院針對5172 位接受健康檢查、無症狀的民眾(平均年齡55±10歲,男性佔65%)所做的頸動脈超音波資料分析發現,有54%顧客有頸動脈粥狀動脈硬化的表現。患者的年齡較年長(平均年齡59±10歲)且男性居多(男性佔70%)。依嚴重程度來看:在有頸動脈粥狀動脈硬化的顧客中,61%是輕度(單純的頸動脈內膜厚度增厚超過1.1公釐,但頸動脈狹窄小於15%),38%是中度(頸動脈狹窄達15%至49%),1% 是重度(頸動脈狹窄超過50%)。同時左右頸皆有病灶者佔受檢顧客的29%,也就是發生頸動脈粥狀硬化的顧客過半數(54%)有兩側頸動脈皆有病灶。國人血管內膜增厚的速度每年約為0.006mm至0.008mm,當有危險因子時會加速內膜增厚速度,所以去推算同年齡層的頸動脈血管內皮在第90百分位的厚度可知道自己的血管年齡是否超齡: 男性為 0.01 x 年齡+0.3 毫米; 女性為 0.01 x 年齡+0.25 毫米。

    高速電腦斷層冠狀動脈血管攝影檢查
    無症狀冠狀動脈硬化狹窄引起的心肌缺氧程度,可以利用運動試驗結合心電圖或放射性元素影像檢查(即核子醫學心臟灌注掃瞄)來進行評估。但以上檢查只能間接評估冠狀動脈硬化狹窄的程度,如果要直接評估冠狀動脈粥狀硬化程度,仍需要藉助電腦斷層影像檢查。目前64 切電腦斷層冠狀動脈攝影偵測狹窄程度大於50%管徑的粥狀硬化斑塊的敏感度為99% ,陰性預測值高達100% ,因此可做為侵入性冠狀動脈血管攝影的另一選擇,特別是依弗朗明罕研究評估或其他方式之評估為中度心血管疾病風險,但臨床症狀又不是典型心血管症狀之受檢者。根據臺大醫院針對806 位接受健康檢查、無症狀的民眾所做的64切電腦斷層冠狀動脈血管攝影檢查資料分析顯示五十歲以上的成人每四個人就有一位冠狀動脈狹窄至50%以上。然而,即使冠狀動脈狹窄至50%, 一般也都不影響日常起居。可怕的是,在某個時刻比如說天氣太冷引起血管收縮,或是與人爭執血壓瞬間升高,或是爬了平常不曾爬的高山過度增加心臟的負荷,病程就可能變成急性冠心症。另外,根據台大醫院的研究也發現造成冠狀動脈狹窄的斑塊有2/3具有脂肪的成分,而大型臨床研究證實當低密度膽固醇脂蛋白降至70 mg/dl時,動脈硬化斑塊的體積會縮小。因此美國食品藥物管理局於今年(2010年)二月公告降膽固醇藥物可以做為一級預防心血管疾病的藥物,處於中度至高度風險的患者,可以再與醫師討論這個藥的適應症及副作用。

    低劑量輻射電腦斷層冠狀動脈血管攝影是冠狀動脈疾病篩檢工具的趨勢
    一直以來輻射與顯影劑是電腦斷層檢查的安全性考量的重點。這項檢查需注射含碘性顯影劑,誘發嚴重過敏及腎功能傷害的潛在風險的機會很低約十萬分之一;同時只要腎功能正常,顯影劑都可以在一日內排出體外。對於輻射安全的問題,最近研究發現,電腦斷層掃描的輻射暴露有可能提高未來得到癌症的危險,一次輻射暴露10毫西弗以上,終生罹癌的危險性平均約為1/1600,其中以40歲以下年輕人得到肺癌及女性得到乳癌的危險性尤高。電腦斷層的輻射問題,目前可以透過儀器控制達到低輻射、同時高精確度的檢查品質。根據台大醫院的研究,低劑量電腦斷層冠狀動脈血管攝影的平均輻射劑量為4毫西弗(相當於住在台灣兩年所接受的自然輻射劑量),傳統電腦斷層冠狀動脈血管攝影的平均輻射劑量為16毫西弗,影像品質兩者沒有差別。不過,進行低劑量電腦斷層心臟冠狀動脈血管攝影需要控制心跳在每分鐘65以下,檢查結果包含冠狀動脈分析及鈣化分數;而傳統電腦斷層心臟冠狀動脈血管攝影心跳次數不受限制,檢查結果包含冠狀動脈分析、鈣化分數及左心室功能分析。所以檢查前可以與醫師共同討論合適的檢查項目。

    結語
    冠狀動脈心臟病是可預防的。據臺大醫院資料分析顯示國人五十歲以上的成人每四個人就有一位冠狀動脈狹窄至50%以上。因此,如何早期發現冠狀動脈粥狀硬化,評估其嚴重程度,並及早給予治療以控制心臟病相關疾病(如治療糖尿病、高血壓或高血脂等)和改變生活習慣(如戒菸),亦是健康檢查篩檢主要目的之一。最近美國心臟病學會基金會和美國心臟學會發佈了專家共識,通過電腦斷層冠狀動脈血管攝影在評估整體心血管危險和評價胸痛患者中的應用。專家建議是十年內心血管疾病風險介於10%到20%的中度風險的族群可以考慮檢測。由於計算十年內心血管疾病風險是根據年齡、性別、吸煙與否、有無糖尿病、血壓值、及血脂數值等風險因子,換句話說不論男女,如果年齡超過50歲,又有兩項以上的風險因子或是代謝症候群患者即是適合篩檢的對象。由於頸動脈超音波掃描可以預測供應心臟的冠狀動脈是否有高度鈣化和血管狹窄。因此找出高風險的民眾,進行頸動脈超音波檢查評估其動脈硬化的程度; 如果內膜厚度在同年齡層的90百分位以上或是有硬化斑塊的存在,再考慮進行高速電腦斷層冠狀動脈血管攝影檢查看看是否需要積極降脂治療及心導管介入性治療,這樣循進式的心血管疾病篩檢將可以兼顧避免檢查帶來的風險同時及早偵測心血管疾病。