臨床倫理諮詢案例分享

～ 已簽署DNR但尚未判定末期

文 / 臺大醫院倫理中心主任 蔡甫昌

PDF下載

壹、案情簡述

        74歲女性病人，最近因為腹痛、胸痛，檢查結果為左腎及心臟腫瘤。原本預計3/18做切片檢查，但是病人於3/15因為心肌梗塞併心因性休克，當天直入急診並做心導管，目前仍插管、使用主動脈幫浦 （IABP） ，以及升壓劑。

        病患心肌梗塞原因為心臟腫瘤侵犯到心臟冠狀動脈，以及左心房、左心室，儘管已經放置了冠狀動脈支架，心臟的腫瘤仍逐漸擴大。我們已經照會腫瘤科醫師，但是在沒有任何病理組織切片的證據下，不建議「經驗性化療」。但是病人的生命徵象極不穩定，離開加護病房去做切片有其風險性。沒有診斷、就無法治療。但是沒有治療，病人的病情就無法進步到可以去接受診斷。我們已經跟家屬談過預後極差，病人家屬已經同意簽署DNR。但是病人沒有任何切片證據，我們在照會腫瘤科時，也很難請腫瘤科醫師背書，此病人狀況為末期。因此這個病人雖然有DNR，但是缺少兩個專科醫師的證明。

貳、倫理法律問題諮詢

    一、 病人已簽署DNR意願書、或是家屬已簽署DNR同意書，但是缺少兩個專科醫師的證明下，此時DNR是否成立？

    二、病人在此時發生心律不整需電擊，但是病人家屬明確表達DNR不要電擊，如果急救回來變成植物人，家屬表達說早就說不要救了，此時該誰負責？

    三、ICU和安寧病房或腫瘤科不同，並不是已經建立長期關係。假如在ICU值班遇到外院轉來的病人，沒有在本院就醫過。若是病人本身狀況為末期，之前也簽署過紙本的DNR，但是夜班入ICU，病情惡化隨時會死亡。但是我們除了加護病房自己的醫師之外，找不到第二個專科醫師背書。或是就算是到白天照會腫瘤科，但是腫瘤科醫師以前也未曾接觸過這個病人，請問此時在ICU發生休克甚至瀕臨死亡，我們該按照病人或家屬的期望不要急救？還是因為未達DNR條件而急救到底？DNR紙本和電腦系統的標註，究竟哪個效力較高？

参、照會意見 （蔡甫昌委員回覆）

    一、依據安寧緩和醫療條例，DNR成立的前提是：病人已簽署DNR意願書、或是家屬已簽署DNR同意書，且有兩位專科醫師判定為末期病人。在病房中的病人主治醫師、病房總醫師 （有內科專科醫師） 及病房主任均可以作為末期的判定者。

    二、病人家屬明確表達DNR不要電擊，如果急救前判定非末期，因此急救，但後來變成植物人，醫師可以依安寧緩和醫療條例、進行末期判定評估 （可參考本院臨床倫理委員會建議之末期判定標準） ，若符合即可以撤除維生醫療，不會讓病人一直維持在植物人狀態。惟病人之末期判定屬於醫師專業範疇，並非每個醫師都會將植物人狀態判為末期，醫師亦無此義務做此判定，此時可尋求其他符合相關資格之醫師協助。

    三、假如在ICU值班遇到外院轉來的病人，沒有在本院就醫過。若是病人本身狀況為末期，之前也簽署過紙本的DNR，但是夜班入ICU，病情惡化隨時會死亡。我們除了加護病房自己的醫師之外，可以請在急診看過此病人的主治醫師或是內科總值醫師 （須具專科醫師資格） 來一起進行末期判定。

    四、安寧緩和醫療條例第一條即明確說明此法針對的是末期病人，因此非末期病人的DNR並非此條例的授權範圍，而是回到醫學倫理的基本主題：拒絕治療。拒絕治療的情境基本上分為二類：病人自己決定、或家屬代理決定。非末期病人的DNR如果是病人意識清楚下自己決定的，依照尊重自主原則 (respect for autonomy) 是可以接受的，如同病人可拒絕治療而出院一樣。非末期的DNR如果是病人意識清楚下，家屬是無權代理決定的。如果病人在意識清楚時並未決定，但是在意識不清處時、由病人家屬決定要作非末期的DNR，就比較有爭議。此時醫師必須要以病人最大利益 （行善原則） 的考量為前提，仔細了解家屬作此決定的原因及動機，讓家屬了解相關倫理原則及法律規定。如果醫師發現病人家屬代理決定違反了病人的最大利益，則不應接受家屬的要求；視情況嚴重性可依〈老人福利法〉第41、43條：「老人因直系血親卑親屬或依契約對其有扶養義務之人有疏忽、虐待、遺棄等情事，致有生命、身體、健康或自由之危難」，進行解釋、溝通、勸說，甚至通報。

    五、DNR紙本和電腦系統的標註，沒有效力高低的分別。電腦系統的標註是協助醫療團隊了解病人的DNR簽署情況、以及是否完成末期判定，作好資訊的溝通並即時更新。

    六、結論：CPR不是病人心跳停止時的常規儀式，醫師應施予適當的急救措施，並終止與撤除無益處甚至傷害病人的維生醫療。臨床上病人之病情常快速改變，需要仰賴醫師迅速反應並做出判斷；此時，是否進行CPR，乃是依據醫師是否判定病人病情已進展到末期，非僅考慮病人是否有簽署DNR。縱然病人已簽署DNR，安寧緩和醫療條例要求必須以醫師判定病患已屬「末期病人」為該DNR「適用」與「啟動」之條件；也絕非病人有簽署DNR後、就不再做任何急救。同樣地，若是病人雖無簽署DNR，但當醫師判斷CPR將不會帶來任何益處，基於為病人最佳利益把關，應即與病人及家屬進行溝通，說明醫師之專業考量與建議，並與家屬達成終止或撤除維生醫療之共識，降低潛在醫療糾紛風險。

肆、後續追蹤

    一、3/20 兩位門診醫師判定病患為末期病患。

    二、3/21 病患狀況持平，持續追蹤。

    三、加強宣導臨床醫護人員的末期判定相關知識。

伍、補充資料

        參考臺大醫院「啟動生命末期照護意願徵詢之建議-成人版」，疾病末期標準參考：

• 癌症病人，以下情形均存在者：(1)無法以目前醫療處置「治癒」癌症或是「有效控制」癌症。 (2)身體現況無法接受任何積極腫瘤治療。(3)經醫師評估，生存期以大概不超過6個月為原則。
• 心臟衰竭病人，以下情形均存在者：(1)CHF NYHA stage IV ---休息時會喘。(2)心臟照顧團隊認為病人很可能在近期內死亡。(3)雖經最大的醫療處置但仍有極不容易控制的症狀。例如：因心律不整而造成的昏厥等嚴重症狀者、曾有心臟停止或心肺復甦術病史、心因性腦栓塞合併意識或肢體功能嚴重障礙者、左心室射出分率（LV ejection fraction）≦20%。

[上述案例之照會意見於2013年3月20日提供，於2024年3月28日略做文字編修以納入本期季刊]

(回第1期報頁)