| 西元年份 | 2024 |
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| 出刊月份 | 6月 |
| 季刊期別 | 2 |
| 文章標題 | 「如何早期和癌症及非癌病人與家屬溝通安寧緩和醫療」紀要 ~臺大醫院臨床倫理專題演講 |
| 文章內文 | 「如何早期和癌症及非癌病人與家屬溝通安寧緩和醫療」紀要~臺大醫院臨床倫理專題演講
演講 / 臺大醫院家庭醫學部 施至遠 整理 / 倫理中心 林劭璇、江翠如 PDF下載2024年4月16日臺大醫院倫理中心舉辦全院員工臨床倫理教育訓練，邀請本院家庭醫學部主治醫師，也是本校醫學院家庭醫學科兼任助理教授施至遠醫師，演講「如何早期和癌症及非癌病人與家屬溝通安寧緩和醫療」。此專題值得分享，是因為這是醫療人員在照顧病人過程中常面臨的情境，也可能是自己和家人會遇到的情況。國內有學者研究指出，如果能夠早期討論末期照顧的各種事項，包括末期判定和家庭會議等，實際上是可以增進家屬滿意度，且醫療資源的使用也能更加有效及合理。由於施醫師曾服務本院金山分院和市立聯合醫院，所以在社區的安寧緩和醫療照顧方面，非常具有經驗。以下為施醫師演講內容紀要，業經講者確認，提供給讀者參考。 壹、導言根據國家發展委員會人口資料中推估，未來三十年，臺灣每年死亡人數將由目前約18萬人，增加到2054年近32萬人，此狀況會導致著生命末期照護需求逐年增加。而此為數不小的需求，難以單靠安寧團隊支撐。根據美國學者所倡導想法，安寧緩和醫療體系應分為初級照護(Primary palliative care)和次級照護(Secondary palliative care) [1]。其中提供初級照護的專業人員需具備的能力為「症狀控制(疼痛、喘、焦慮等)」及「溝通能力(預後、照護目標、DNR等)」，應是每個科別每位醫護人員需具備的基本功。 根據Knaul FM等人於2018年描繪的各類末期疾病狀態的死亡曲線圖示[2]，癌症曲線相對明確易做預後判斷；老衰或失智曲線呈現慢慢往下衰退，當中可能偶有肺炎等突發狀況；而心臟或肺臟衰竭的曲線則相對難以預判，有時病人狀態看似尚可，但在某次住院可能就無法出院。(圖1)在病人因急性症狀感到不適時，要進行深入的溝通是非常困難的，也因此「非癌末期病人」更需及早進行溝通。另外醫護人員需瞭解病人是如何作出決定的，不能僅簡單的認為只要給病人足夠醫療資訊，加上病人具有決策能力(Capacity)，就有辦法做出決策。因為做決策時，往往還涉及身體症狀、情感、潛意識、人際關係、宗教和文化等多方面因素影響。
圖1 Knaul FM等人於2018年描繪的各類末期疾病狀態的死亡曲線圖示 貳、生命末期判斷根據我國「安寧緩和醫療條例」，末期病人之定義為罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者[3]。健保安寧療護收案條件自1996年從癌症開始逐步放寬，包括增加末期運動神經元病患，八大非癌(如心臟衰竭、慢性腎衰竭等)，並於2022年納入末期衰弱(Frailty)老人等，已漸趨完整。即便如此，安寧療護的對象仍不應受到健保規定、疾病或年齡等的限制。 關於「老衰」末期病人的照護經驗，曾照護過一位94歲的奶奶，患有糖尿病、高血壓和慢性腎臟病，因跌倒骨折導致健康快速退化至完全臥床，某次因急性症狀來院，醫療團隊建議入住加護病房與使用血液透析等，病歷上記錄了奶奶「拒絕」種種醫療處置，經安寧共照護理師探視，了解到奶奶的先生早逝，她表示這四十年來，一直期待與先生在天上見面的那一天，希望能夠自然善終，爾後團隊協助奶奶入住安寧病房平順往生。同時也建議醫療團隊紀錄溝通結果時，能以「不符合病人期望的照護目標」取代使用「拒絕」的字眼，更能表示尊重病人自主的精神。英國女皇伊莉莎白二世於2022年逝世，由逝世前幾天會見首相的新聞照片對比幾年前，她身形變得消瘦且拄著拐杖，呈現老年衰弱的外觀表現。而英國醫師幫女皇開立的死亡診斷為「Old Age」，這顯示其觀念上高齡老衰到死亡本是自然過程，而非一定要套用某一個疾病診斷。 經驗上有些醫療團隊會以核對健保收案條件之疾病指標，來判斷病人是否處於生命末期狀態，但這樣的判斷其實過於狹隘。英國教授Dr. Keri Thomas發展了「Gold Standards Framework」(圖2)，指導基層醫師辨識病人的安寧療護需求[4]。首先思考「如果病人在未來一年內死亡，你是否會感到驚訝？」如果答案為否，意味著需啟動病人生命末期照護溝通；如果答案為不確定，再接續評估「共通指標」：如多次住院、功能退化、需要他人照顧，或病人主觀不想再接受治癒性治療等；如果答案仍為不確定，再進一步評估「疾病指標」，如某疾病是否已達末期狀態。在高齡化社會之下，越來越多病人因多重原因致生命末期，如同時合併有老年衰弱、器官衰竭與癌症。
圖2 Gold Standards Framework 參、照護決策與溝通曾照護一位罹患肺癌10年併有多處轉移的七十多歲病人許阿姨，身體日漸虛弱且出現吞嚥困難，入院後與她討論人工營養水分照護的方式，團隊說明目前評估預後的生命期可能是幾週的時間範圍，她了解後表示希望採取最不會延長生命時間並能兼顧舒適的方式，於是照護共識為不使用鼻胃管，僅嘗試少量皮下點滴的照護方式。當討論醫療決策時，醫療團隊應避免採用類似勾選菜單選項的方式，意即拋出幾個選項，然後完全交由病人與家屬來選擇。表面上看似尊重其自主權，但由於病人可能無法完全理解這些訊息，也無法將其應用於自身價值觀中，故實際上反是而削弱其自主權。因此，在醫療情境中，與病人與家屬討論心肺復甦術或各項維生醫療選擇時，醫療團隊最好能提出建議的照護方案，以協助病人在基於其價值觀和照護目標下做出醫療決策。 在與末期病人或家屬溝通過程中，不宜帶著預先設定的想法來討論，例如要勸說簽署DNR，應先協助病人或家屬建立對預後（Prognosis）尤其是預期存活時間的正確認知，因為當病人面對到幾天或幾個月的預後判斷，其想法應該會不同。接著，在此基礎上進一步傾聽並了解他們的價值觀和照護目標（Goals of care）。最後，再共同擬定最適切的照護計劃（Plan）。此外，在說明病況時，也需要帶領病人家屬看到全程全人的觀點，不能只著眼在當下的病況。例如一位胰臟癌的病人，經歷一段時間的治療後，出現多處轉移且生活功能衰退，後續併發肺炎且導致敗血症入院。與家屬討論病況時，不應只專注在感染症的治療，而是與家屬共同回顧照護歷程病情與功能變化，理解到目前的敗血症，其實是整個胰臟癌病程軌跡的一部分。這樣的引導方式有助於讓病人家屬更能體會到病況軌跡與嚴重度，因此能做出更好的照護決定。 溝通某些較敏感議題時，也應避免過於單刀直入，可採用如「我們希望...，但是擔心...」或「以往照護病人的經驗為...，不知您的想法是...」這樣委婉的溝通方式。同時，照護團隊也需認知到病人家屬決策反覆的「鐘擺效應」，這反映其內在衝突，但實為正常且常見的現象，希望照護團隊能多給予包容。 肆、家庭會議當面臨醫療決策困境時，家庭會議是一種有效的溝通方式。要注意的是，家庭會議並非由醫療團隊單向說明目前的病況，而是透過先探詢方式了解家屬目前想法，接著說明相關醫療訊息，最後再詢問是否理解與仍有問題(Ask-Tell-Ask)。《新英格蘭醫學期刊》的一篇文章指出，家庭會議本身也是一種處置(Procedure)，是所有醫師和團隊成員都需學習的技巧，這並非一般以為的只需坐下來就有能力進行會談，而是需要經過學習與不斷演練。當家庭會議遇到意見衝突時，醫療團隊應傾聽與同理，並探討可能原因（悲傷、家庭、罪惡感、信任感等），即時澄清誤解，當下無法馬上解決的治療意見衝突，可先採用限時嘗試治療（Time-limited Trials, TLTs）的方式，爭取更多的溝通時機[5]。 伍、侵入性治療決策溝通面臨侵入性治療的選擇時，病人與其家屬可能不知如何決定，例如一位八十多歲林爺爺，罹患輕微認知功能障礙，住院檢查發現胸部有主動脈瘤。當家屬對於接受主動脈支架術式感到猶豫時，醫療團隊可運用圖示說明出最好及最壞的結果(Best case/Worst case)，同時分析最可能的結果，並給予建議，讓他們理解不同治療方案的可能預後情況，協助病人及家屬做出知情決策[6]。 當面臨病人的要求已無實質效果的治療，並渴望奇蹟出現時，醫師可運用AMEN的溝通模式。Affirm：肯定病人期待奇蹟出現的想法；Meet：傳達與其站在同一陣線，期待奇蹟出現；Educate：說明奇蹟出現是上天扮演的角色，〝同時〞(避免用〝但是〞)身為醫療團隊的角色，是幫助判斷現實的狀況，並根據現況給予建議；No matter what：無論結果為何，團隊都會陪伴病人走過接下來的每一步[7]。 「幽谷伴行」是安寧療護常提到的概念，意指醫療團隊陪伴病人走過死亡的幽谷，照護過程不能過於偏重醫療端的想法，需留下空間給病人表達，因為我們照護的是人，而非問題(The person, not the problem) [8]。 陸、結語有時會聽到家屬轉述，原團隊表示因為不做「積極治療」了，就轉介給安寧療護，讓病人家屬帶著安寧療護為消極照護的想法來諮詢。實際上，安寧療護也是積極的照護，是積極的追求病人的身心靈安適。對此目標有幫助的治療，會新增或加強；對於此目標沒幫助，甚至造成負擔的，則會停止或減少。在各項維生醫療的決策中，所謂的無效醫療絕對不是單方面由醫師定義，則需由醫療團隊與病人及其家屬共同溝通討論後，依循病人的價值觀與喜好來選擇。安寧緩和照護不是放棄、不是消極、更不是等死，而是學習如何好好的過每一天，直到最後一刻。隨著生命末期照護需求日益增加，前述的照護經驗與心得希望能提供醫療專業人員和照顧者參考。
參考文獻
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