一般委任之「醫療指定代理人委任書」

～ 臺大醫院倫理規章介紹

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壹、前言

        臺大醫院有制定一般委任之「醫療指定代理人委任書」，適用於病人意識昏迷或無法清楚表達意願（喪失行為能力）時，由指定的受任人代為做出符合其意願與最大利益考量。然而，此份委任書除了使用情境上醫療人員可能不甚清楚，又此份委任書與安寧緩和醫療條例適用「醫療委任代理人委任書」究竟有何不同，可能也會讓臨床醫療人員感到困惑。本篇文章主要介紹此份委任書的制定緣起、列點闡明使用時的注意事項，並簡要說明與安寧緩和醫療條例適用「醫療委任代理人委任書」之間的差異，讓臨床醫療人員在遇到病人有此方面需求時，能夠充分了解並善用此份委任書表單。

貳、制定緣起

        在我國醫事法規中，「醫療委任代理人」首次出現於「安寧緩和醫療條例」中。該條例於2000年首次訂定並經歷了4次修正，現行條文為2021年修正版。其立法目的在於尊重不可治癒之「末期病人」的醫療意願並保障其權益。條例中規定，成年且具完全行為能力之人得預立安寧緩和醫療意願書，並得書面預立醫療委任代理人，當病人無法表達意願時，由該代理人代為簽署包括是否接受安寧緩和醫療、是否接受不實施心肺復甦術、及是否接受不施行維生醫療之意願。由於安寧緩和醫療條例的適用對象限於「末期病人」，因此，該條例中醫療委任代理人的權責也僅限於「末期病人」在無法表達意願時，才有代為簽署該份意願書的權責。[1][2]

        然而，我國並無相關法規明定針對一般醫療，如疾病、手術或麻醉等醫療處置下，導致意識昏迷或無法清楚表達意願（喪失行為能力）時之「醫療委任」情境。事實上，臨床上常發生病人健康不佳、突發疾病或意外事故等住院，而其親屬未在身邊或非屬傳統家庭關係等情況，此時病人通常會希望當其無法表達意願時，可由關係親密的人為其代理醫療決定。有感於臨床有此需求，2011年本院臨床倫理委員會及其下政策研議與教育工作小組，遂開始研議此類委任書作為病歷表單之可行性，並就法律層面疑義諮詢法律專家陳聰富教授，得到回復：「安寧緩和醫療條例已授權『預立醫療委任代理人』之實施，以代理病人做出重大生死相關的決定，其他情節較輕之醫療指定代理，依據舉重以明輕之法理，如果是出自病人本人指定，其在病人失去決定能力時代理其醫療決定，應無不適當之處，在法律上應屬可行。」。

基於前述法律專家法理見解以及依據民法委任契約的觀念，由病人選定一般醫療指定代理人並無不可情況下，本委員會暨工作小組遂展開此委任書之訂定，研議過程中也考量許多情境，包括若醫療指定代理人與法定代理人（如配偶或最近親屬）不同時，產生法律衝突或家庭糾紛如何因應；或病人簽署此委任代理人效期為當次住院或永久有效；病人可否逕行指定醫療人員作為指定代理人等。最終於2015年，臺大醫院醫政會議核定通過了「醫療指定代理人委任書使用規範」、「醫療指定代理人委任書及廢止醫療指定代理人委任書」的病歷表單及其使用說明，提供給臨床單位需要時使用。 

參、一般委任「醫療指定代理人委任書」使用說明

一、何謂代理一般醫療決定？

一般醫療決定係指立委任書人（病人）在意識昏迷或無法清楚表達意願之情況下，需要取得醫療法上若干醫療行為的同意權，包括手術、麻醉、侵入性檢查或治療等時之醫療決定（圖1），但不包括代理病人末期時之醫療決定（如不施行心肺復甦術或維生醫療、終止或撤除維生醫療等。病人如希望委任他人來代理末期時之醫療決定，另須依安寧緩和醫療條例規定簽署「醫療委任代理人」（圖2）。

圖1 一般委任之「醫療指定代理人委任書」(部分圖示)

圖2  安寧緩和醫療適用之「醫療委任代理人委任書」(部分圖示)

二、本委任書簽署時機？

病人於住院或門診接受檢查與治療之過程，可能會發生意識昏迷無法清楚表達意願之情形，而需要有人代理其進行醫療決定。一般而言，醫療團隊平時應經由詳細充分之醫病溝通，來瞭解病人之自主意願與選擇，作為協助代理人簽署醫療決定之依據。當病人年滿18歲且具有完全行為能力，可選定醫療指定代理人。以下情形為本委任書常見之簽署時機：

1. 病人無親屬，例如獨居老人。
2. 病人有親屬但已失聯、或親屬不在身旁且無法聯繫到，無法適時進行代理決定。
3. 有重要關係人但該關係人與病人無法定親屬關係者（例如多元家庭成員、非傳統家庭關係者、同居人、未婚夫或妻），而病人欲選定該關係人其擔任醫療指定代理人時。

上述情形下，應儘早與病人討論「醫療指定代理人」之意義與必要性，在適當時機簽署相關意願書等表單。

上述第3種情況，由於病人可能尚有其他親屬，本委任書之簽立乃因病人有此需求而提出，並非醫院與醫師主動要求病人簽署。

三、若立委任書人欲選定之醫療指定代理人，是否須經親屬同意，才可以選定，有無法源依據？

若立委任書人（病人）欲選定醫療指定代理人，依據民法委任契約的觀念，選定醫療指定代理人並無不可，且另有立委任書人、受任人及見證人(二名)簽署之委任書為證。

此外，根據衛福部公告之「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」（民國93年10月22日衛署醫字第0930218149號），其中有關手術同意書簽署之規定，亦指出關係人可以代為簽署。

四、（立委任書人之條件） 簽署時是否要由精神科醫師確定立委任書人之意識狀態及行為能力？如有爭議時之處理機制？

比照臺大醫院一般同意書及醫療委任代理人委任書（安寧緩和醫療條例適用）之簽署方式辦理。若有疑慮時，可照會精神科醫師進行精神評估。委任書另有要求要有二位18歲以上具完全行為能力者在場見證，以確認立委任書人（病人）簽署之有效性（亦包含意識狀態清楚）。

五、本委任書之效期？

本委任書效期依立委任書人及受任人意願決定。委任期間可限於本次就醫期間，或持續委任至解除時為止，立委任書人或受任人得隨時以書面解除委任（圖1）。

六、（受任人之條件） 受任人是否需要限縮條件？行為能力？

受任人為18歲以上具完全行為能力者。

七、（受任人與親屬衝突）若病人預立之醫療指定代理人與其他親屬 （如：配偶或最近親屬等）意見不一致可能產生法律上的衝突或病人家庭糾紛。因應辦法？

應盡力說明溝通。另醫療指定代理人僅適用於一般醫療之代理，不包括末期醫療之處置或財產指定等。

備註：可就醫療指定代理人僅適用於一般醫療之代理，並不包括末期醫療之處置或財產指定等內容進行溝通。另由於本委任書係由病人主動提出，非醫師要求病人簽署，故不須於委任書中簽名。

肆、總結

        當病人無法自行表達意願時，「一般委任之醫療指定代理人」可適用廣泛的醫療情境，代理做出符合病人意願與最大利益考量的醫療相關決定，但不可代理末期時之醫療意願；而「安寧緩和醫療適用之醫療委任代理人」僅適用於末期病人，代理抉擇包含不實施心肺復甦術、及是否接受不施行維生醫療等之意願。雖然這兩種代理人在適用情境有明顯差異，但並不相互衝突。因此，當病人有此方面需求時，除了可簽署本文章主要簡介的「一般委任之醫療指定代理人」外，也可以預立「安寧緩和醫療適用之醫療委任代理人」。希望本篇簡介能幫助醫療人員更好地理解「一般委任之醫療指定代理人」在選擇和設置代理人時需要考慮的因素，並能了解與「安寧緩和醫療適用之醫療委任代理人」的差異。

備註：臺大醫院同仁可至院內KM系統搜尋完整表單使用。

參考文獻

1.衛生福利部醫事司。安寧緩和醫療業務。https://dep.mohw.gov.tw/DOMA/fp-2708-7460-106.html

2.臺灣內科醫學會網路內科繼續教育。醫療委任代理人於安寧緩和醫療條例與病人自主權利法中之介紹。http://www.tsim.org.tw/educ/quiz/aca1083047.asp

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