不施行心肺復甦術或維生醫療意願書/同意書

～ 臺大醫院臨床倫理表單介紹

文 / 臺大醫院倫理中心 江翠如、蔡甫昌

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壹、前言

在醫療場域中，針對末期病人決定不再進行心肺復甦術或撤除維生醫療時所需簽署表單，許多醫院的醫療人員日常溝通中常將此類型表單簡稱為DNR（Do-Not-Resuscitate）。臺大醫院早在2005年便制定了DNR表單，而行政院衛生署（現已改制為衛生福利部）則於2010年發布了全國性的DNR參考範本，供全國醫療機構參考使用。相比行政院衛生署全拒式的參考範本，臺大醫院的DNR表單則有各項醫療處置的選項設計，這樣的設計有時會讓本院醫療人員，甚至體系內分院的醫療人員感到不解與困惑。因此，本篇文章將簡要介紹安寧緩和醫療條例，並分析行政院衛生署與臺大醫院DNR表單的差異，期望醫療人員能根據實際情境，靈活應用各類DNR表單，協助病人或家屬做出最適切的末期醫療決定。

貳、我國法規暨DNR表單簡介

一、法規介紹：安寧緩和醫療條例

在面臨疾病末期時，能夠自主的做出醫療選擇，拒絕臨終時無效的急救措施，選擇自然死亡，在美國、加拿大等國家，這類相關法案被稱為自然死法案（Natural Death Act），而在我國則稱為《安寧緩和醫療條例》。我國於2000年6月制定公布此條例，條文中明確規定意願書由病人本人簽署，同意書則由家屬簽署。2002年12月第一次修正公布，條文允許末期病人簽署的意願書，可以撤除原已施行的心肺復甦術，而家屬簽署同意書則不能進行撤除。2011年1月第二次修正公布，條文規定家屬可有條件進行撤除，包含須前三順位的家屬（配偶、成人子女、孫子女以及父母）一致同意，以及經醫療機構的醫學倫理委員會審查通過。2013年1月第三次修正公布，放寬規定由最近親屬一人簽署同意書即可終止撤除，並且若沒有最近親屬代為同意時，經安寧緩和醫療照會後，醫師可以依末期病人最大利益出具醫囑代替之。2021年1月第四次修正公布，則是配合民法年齡下修修正[1,2,3]。

二、DNR表單介紹

（一）行政院衛生署參考範例（俗稱署版表單）：

為配合前述法規公告及修正，行政院衛生署迄今共公告及修正三次參考範例。2010年8月12日首次公告四種參考範例，其中最主要是區分病人簽署意願書及家屬簽署同意書兩種不同簽署主體；2013年5月第一次公告修正，主要修正前述署版表單名稱（迄今再未變動）及表單部分內容，並再新增家屬可以撤除維生醫療同意書等共五種參考範例；2022年12月7日第二次公告修正，主要配合民法年齡下修，並將預立意願書對於心肺復甦與維生醫療名詞解釋更明確呈現[4]，安寧條例及署版表單修正歷程可參閱下表（表1） 。僅就本文所要說明署版表單臚列如下：

1.「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」（圖1）

2.「不施行心肺復甦術同意書」（圖2）

3.「不施行維生醫療同意書」。

（二）臺大醫院專屬表單：

臺大醫院的DNR表單早在2005年，由蔡甫昌、方震中、石崇良醫師等人開始研議制定，當時DNR表單的設計借鑒了國外的表單設計概念，內容包括可逐項勾選的醫療處置（如氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸、及其他維生醫療），並有召開「不施行心肺復甦術（DNR）之簽署及臨床實務應用」工作坊進行討論。即便後續因應《安寧緩和醫療條例》的修正，分別在2012、2014及2019年間於臨床倫理委員會和工作小組進行表單討論與修正，最終仍保留了2005年可勾選拒絕各項醫療處置的設計。本院後續也納入行政院衛生署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」署版表單。截至目前為止，臺大醫院與DNR相關表單共五種（含醫療委任代理人委任書、撤回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書等）。僅就本文所要說明臺大醫院專屬表單臚列如下：

1. 「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」（同署版表單）

2. 「不施行心肺復甦術或維生醫療意願書」（圖3）

3. 「不施行心肺復甦術或維生醫療同意書」

（三）行政院衛生署與臺大醫院DNR表單差異：

行政院衛生署2010年公告病人簽署的「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，其中針對不施行心肺復甦術和維生醫療僅提供全拒選項；須家屬簽署的同意書，則拆分為「不施行心肺復甦術同意書」與「不施行維生醫療同意書」兩種署版表單，同樣的也是一旦簽署則是全拒的概念。相比之下，臺大醫院DNR表單如前段所述，允許病人或家屬可逐項勾選的醫療處置。這樣的設計旨在協助醫療團隊能向病人或家屬更加完整地解釋DNR的概念，並達到充分的知情同意。同時也考量以全拒容易讓病人恐懼感或家屬的負罪感，希望以有選項的抉擇設計，能讓病人或家屬漸趨於接受DNR。

此外，臺大醫院為了響應推廣全民健保IC卡註記作業，也納入了行政院衛生署所公告的「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」署版表單，並且對不同病人病況稍作區隔，以便醫療人員能夠根據具體情境，選擇適合的DNR表單提供給病人或家屬簽署（表２）。理想情況下，應鼓勵健康者或疾病初期病人簽署預立安寧意願書，然而，許多病人對簽署DNR表單抱有誤解，認為簽署後即意味著往後罹患重大傷病就等於是放棄急救這種錯誤觀念，再加上醫界普遍「救治到底」的文化，導致實際上許多病人在疾病末期或甚至瀕臨臨終時，才有放棄心肺復甦術或維生醫療的考量。最後，臺大醫院DNR表單設計也有其局限性，包括因無法註記健保IC卡導致推動數據成效無法彰顯，此外，一旦表單中的勾選項目有變動，可能需要進行撤除或重複簽署，這也帶來了實務操作上的挑戰，尚有醫院內部的醫療資訊系統也需要設計得當，以配合DNR表單的使用，然而這對於資訊電子化資源有限的醫院來說，可能會面臨一定的困難。

參、臺大醫院DNR表單簽署說明

一、病人本人不欲接受心肺復甦術或維生醫療應簽署不施行心肺復甦術或維生醫療意願書。若病人意識昏迷或無法清楚表達意識時，則由其最近親屬簽署不施行心肺復甦術或維生醫療同意書。

二、心肺復甦術乃指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為；維生醫療乃指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。

三、簽署不施行心肺復甦術或維生醫療時機：末期病人，指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。由二位具有相關專科醫師資格之醫師診斷確為末期病人，並於病歷上載明。

四、接受簽署不施行心肺復甦術或維生醫療之醫師：應向病人充分解釋病情、開立醫囑並簽名。

五、有效簽署人員：依據安寧緩和醫療條例簽署『不施行心肺復甦術或維生醫療意願書』，應符合下列條件：1.應有意願人（病人本人）簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。2.意願書應有二人為見證人，醫療機構所屬人員不得擔任見證人。

六、廢止不施行心肺復甦術或維生醫療之執行：當病人意願改變，提出取消不施行心肺復甦術或維生醫療時，本院會盡力進行病人照護提供後續支援與協助，並啟動廢止不施行心肺復甦術或維生醫療之執行，醫師需在不施行心肺復甦術或維生醫療意願書上以對角線劃線並寫上廢止，醫師及意願人須簽名及註明日期時間，並將已廢止之單張，存放於病歷保存，並取消臺大醫院電腦Portal系統註記。（簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」署版表單，則需簽署「撒回預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書」並回寄給安寧緩和醫療基金會撤銷全民健保卡IC註記）

七、簽妥之不施行心肺復甦術或維生醫療意願書放置於病歷首頁並與病歷一起保存，並應於臺大醫院電腦Portal系統註記，病人轉換單位或心肺停止時需再次與病人口頭確認。

肆、總結

總結來說，雖然行政院衛生署自2010年開始提供了簡便的全國性參考範本，各醫院仍可在安寧醫療條例的法規框架下，根據醫療機構層級、病人疾病屬性或醫療資訊系統等因素，對DNR表單進行調整以符合自身機構的需求。臺大醫院設計可逐項勾選的各項醫療處置，旨在協助醫師在解釋過程中更完整地了解病人或家屬的末期醫療決策，並使他們在較無心理壓力下願意並簽署DNR表單。在充分了解行政院衛生署與臺大醫院DNR表單的差異後，期望醫療人員能根據病人的實際情境，靈活運用不同類型的DNR表單，以協助病人和家屬在面對重要抉擇時做出最適切的末期醫療決定。

參考文獻

1. 法務部全國法規資料庫：安寧緩和醫療條例。https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=L0020066。 Accessed September 30, 2024。

2. 莊榮彬：拒絕無效急救，維護安詳善終－簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」之溝通與說明。安寧緩和醫療基金會。https://www.hospice.org.tw/content/2071 。Accessed September 30, 2024。

3. 凃心怡：安寧緩和醫療條例20週年 臺灣安寧腳步從不停歇。安寧緩和醫療基金會，2024。 https://www.hospice.org.tw/content/2875。Accessed September 30, 2024。

4. 衛生福利部中央健康保險署：安寧緩和醫療條例相關法條及相關同意書及意願書。 https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-5436-c1ded-2892-1.html。Accessed September 30, 2024。

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