譫妄病人拒絕醫療

~內科醫療倫理與法律討論會紀要

臺大醫院教學部醫師 / 曾力宣、蕭惟先

內科部整合醫學科指導醫師 / 樹金忠

PDF下載

壹、案情簡介（本案內容已經過改編）

阿文是一名40歲男性，未婚獨居，有酗酒及妄想症候群病史，平時固定在精神科診所追蹤，服藥順從性佳，日常生活可自理，且有穩定工作。此次因飲酒後突發急性上腹痛及噁心嘔吐，故至本院急診就診。身體檢查時發現病人左上腹有壓痛感（tenderness），抽血結果顯示肝功能異常及胰臟酵素急劇上升，超音波下亦發現有中量腹水，診斷為急性胰臟炎，於一天後收入腸胃科病房住院。追蹤抽血顯示有第三期（KDIGO stage III）的急性腎損傷及低血鈣，阿文也出現全身刺痛感（tingling sensation）及肢體痙攣之特羅索氏徵象（Trousseau's Sign）的低血鈣症狀。住院醫師除了抽取腹水送驗，也給予大量點滴避免持續脫水，並安裝尿管監測水分出入量。

然而，阿文可能因酒精戒斷、急性胰臟炎、妄想症等因素，開始出現譫妄症狀，多次違反醫護人員告誡，自行移除身上管路，也失去人時地等定向感（disorientation），忘記自己正在醫院，除了在廁所抽菸，也不斷想要離開病房。醫護人員於阿文的口頭同意合併緊急醫療下由二名醫師判斷啟動肢體約束，同時聯絡家屬，告知阿文目前病況不穩定，且難以配合醫療，建議需有專人照顧以避免危險。然而，家人卻回覆他們和阿文關係不睦，已有多年未聯絡，故無意願來院照護。因腎功能不佳，醫護團隊照會精神科醫師調整精神科用藥。阿文雖仍偶有視幻覺及定向失序等症狀，但腎功能及胰臟酵素在支持療法下逐漸改善，於臨床狀況穩定後出院。

貳、倫理法律問題

一、 病人有譫妄症狀，表達自己想要離開病房出院，此時因無家屬代為做決定，臨床上該怎麼做決定才是合理的?

二、 病人無法配合時，該如何評估是否啟動約束，同時有哪些可能的風險需要注意？

参、資料查考及臨床應用

一、 病人有譫妄症狀，表達自己想要離開出院，此時因無家屬代為做決定，我們臨床上該怎麼做決定才是合理的？

根據病人自主權利法第4條，「病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後，有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。」，此條文也就是知情同意的原則，不過此原則實行必須是病人具有足夠的意思能力（病人自主權利法第5條第2項）。

此病人因急性胰臟炎、酒精戒斷症、妄想症的影響，以及出現幻覺、注意力波動診斷為譫妄症，可以認為病人此時是不具有足夠的意思能力，因而阻卻他行使知情同意的權力。此時因意思能力受損，醫療人員就需要考量病人是否曾有簽署過醫療相關的文件，例如預立醫療、預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，或是病人有醫療委任代理人能代為決定。由於此病人未曾簽屬前述相關文件，又因關係人拒絕出面代為決定，最終醫療團隊以情況緊急為由，做出符合病人最佳利益的決定一讓病人留在醫院進行治療，直到病情穩定後才讓病人出院。醫療決策流程圖參考如下。

二、約束的倫理考量

約束意指「使用任何物理方法以限制個人自由移動、身體活動或正常支配身體能力」，常見用具包含手腕式約束帶、手套式約束帶、加強型手套式約束帶、約束衣、磁扣腰腹部約束帶等[1]。

黃麗萍及顧乃平（2006）指出，身體約束可在病人無法配合時確保治療能順暢進行，也能避免病人出現自傷傷人行為，保護病人自己、醫護人員、家屬與其他病人的安全。但約束限制了肢體的活動功能，除了使病人在突發狀況時失去使用肢體自我保護的能力外，還增加了肺炎、壓瘡及肢體受傷等併發症的風險。此外，被綑綁限制可能對病人的自尊造成傷害、喪失信心，甚至引發創傷症候群等心理影響，這些也都是評估約束的利弊時不可忽略的重要一環[2]。

肆、延伸討論

一、 關係人決定在臨床上的窘境

在臺灣仍有許多病人在失去意思能力卻又要面對醫療決策時，因為沒有預立醫療決定，所以往往都是由關係人決定。關係人應該以「代理決定」的方式來做決定，所謂「代理決定」是指醫療團隊透過關係人對意思能力受損的病人原始價值觀與意願的了解，來協助意思能力受損之病人，代為決定符合其意願的醫療處置[3]。但在臨床實際狀況，為了有效執行臨床療護與減少糾紛，經常直接接受家屬主觀價值來「代替」病人做出醫療決定。

二、在面對缺乏意思能力的患者，應避免損害他們行使權力的機會

在面對缺乏意思能力的患者，英國有提出相關法案Mental Capacity Act（MCA），其中有五項原則[4]：

1. 能力推定原則：要「假設」個人有能力為自己做決定，除非已被證明不可為之。

2. 最大協助原則：不管在什麼情境下，皆需要「協助」個人為自己做決定。

3. 避免偏見原則：不要因為個人做出一個不明智的決定就認定為他們沒有能力為自己做決定。

4. 最佳利益原則：如果你要替失去決策能力的人做決定，必須要考量「他們的最大利益」。

5. 最少限制原則：對於失去決策能力的個人，在治療或照顧上必須要盡可能減少對於他們權利與自由的限制。

以上五個原則可以讓我們盡量讓病人保有他們行使權力的機會，而當我們真的判斷一個病人有意思能力受損的時候，也有一些應注意的事情，陳炳仁及王敏真前述著作中有提出五個點：

1. 精神障礙者不代表意思能力欠缺；法律上的意思能力欠缺不代表精神障礙。

2. 意思能力欠缺表示功能上的缺陷。

3. 當無法滿足個別事件之能力要求時，才是功能上的缺陷，因此能力缺陷的判定會隨著事件與情境之不同而變化。

4. 能力缺陷會隨著時間而不同。

5. 當決策結果弊大於利時，其意思能力之標準需較高；若決策結果利大於弊時，意思能力之要求越低。

綜上，在治療阿文的過程中，醫療人員評估認為他在疾病的急性期，意思能力不足以作出「拒絕接受治療」這一對他弊大於利的決定。然而，面對是否能接受約束的問題，醫療人員認為他具有足夠意思能力，能勝任「同意被約束」這一對他利大於弊的決定。隨著阿文的胰臟炎、酒精戒斷症及譫妄等問題逐漸獲得控制後，他的意思能力也恢復至足以勝任大部分的醫療決策，因此能順利出院，並接受門診追蹤。

三、如何評估是否啟動約束

是否啟動約束，必須要綜合考量尊重自主及行善、及不傷害三大原則[5]。尊重自主原則包含約束啟動前必須詳細解釋必要性及可能的風險，並取得病人或家屬的知情同意。若家屬不在場，應由醫療團隊根據病人最佳利益做適當的決策，也不可僅出於方便或懲罰的心理給予約束。約束的方式必須適當，確保目的達成（如雙臂活動受限於一定範圍，無法自拔管路），但又不會造成傷害（如壓力性損傷或肢體過度彎曲），也須考量臨床情境選擇適當的約束用具，並定期評估是否能解除約束。以下以三個臨床情境進行探討。

1. 麻醉支氣管鏡

檢查時進行約束，能避免病人麻醉下身體無意識地移動，影響影像判讀或是造成切片的準確性，符合行善原則。也於簽署檢查同意書時一併告知病人取得同意，符合知情同意原則。約束裝置待檢查結束、病人清醒後即移除，併發症風險低，同時約束過程中病人處於因全身麻醉無受綁縛之不適感，符合不傷害原則。

2. 譫妄病人自拔鼻胃管

病人此時因譫妄意思能力受限，故轉而向家屬解釋鼻胃管於醫療處置上之必要性（腸阻塞引流、確保營養供應、避免嗆咳及吸入性肺炎等），取得同意後啟動約束，符合知情同意及行善原則。在工具的選擇上，可使用約束手套及約束衣，不一定需要以手腕式約束帶限制上肢的活動範圍。同時，當病人較為清醒或有照顧者在旁注意管路安全時，可適時解開約束帶。此外也可考慮使用兩截式鼻胃管，以減少自拔風險，並避免約束所引發的併發症。

3. 急性全身性癲癇發作

發作當下病人失去意識，無法取得知情同意。癲癇發作通常為自限性，且肇因於於腦部異常放電，約束對於停止癲癇及預防復發皆無助益，不論是癲癇重積症或是反覆發作的癲癇都需仰賴抗癲癇乃至中樞鎮靜藥物的使用，此時啟動約束不符合行善原則。強行以物理性約束對抗病人發作當下不自主的肢體動作，也極可能造成肌肉骨骼二度傷害，違背不傷害原則。

伍、總結

病人因譫妄而無法行使病人自主權，法律上賦予醫師在緊急情況下以病人最佳利益代為決定。然而，醫療團隊仍應盡力尋找法律上的代理人，以了解病人的原始價值觀與意願，來協助意思能力受損的病人代理做出符合其意願的醫療處置。由於該病人必須透過約束來接受治療，即便如此在這約束過程中，醫療人員仍需時時考量病人的權利，在其意思能力足夠的情況下，讓病人自己做決定，並在不再必要時立即解除約束。

參考文獻

1. 張麗銀、張瑛瑛、柯惠蓮、黃淑芸：急性病人身體約束臨床照護指引。榮總護理 2006;23:319-328。

2. 黃麗萍、顧乃平：病人安全-使用約束的倫理議題。源遠護理 2006;1:63-68。

3. 陳炳仁、王敏真：意思能力受損之病人的醫療決策－臨床、倫理、法律架構的挑戰與研究初探。萬國法律 2018;218:32-44。

4. Mental Capacity Act - Social care and support guide. NHS. https://www.nhs.uk/conditions/social-care-and-support-guide/making-decisions-for-someone-else/mental-capacity-act/. Accessed August 4 2024.

5. 黃惠子、莊宇慧、黃美智：護理人員處理身體約束的倫理困境。臺灣生命倫理學刊 2011;1:23-34。

(回第3期報頁)