職傷工作者復工的醫學倫理討論與文獻回顧

文 / 朱柏青¹、謝任翔²、蔡甫昌³

臺大醫院 ¹環境及職業醫學部、²教學部、³倫理中心

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壹、個案簡介（本案內容已經過改編）

個案為一名30多歲男性，任職於速食餐廳內場人員已逾1年，每天工作6小時，工作內容主要負責切菜、備料及組裝速食食物。偶爾晚上兼職外送服務。於某年2月某日個案於工作中備料時，手套連同手指被絞肉機捲入，造成右手掌指骨骨折，立刻進行醫療手術，手術包含第二掌骨（食指）截肢，掌骨和指骨固定術，以及神經、肌肉的修復。

同年8月上旬，個案接受最後一次手術治療，並於8月中旬起開始至本院環境及職業醫學部門診診治。醫師安排於同年9月中下旬進行工作能力評估，結果顯示其功能恢復不甚理想，例如，於右手負重能力、手部力量、操作協調及速度上，相對於左手皆有明顯的落差，且皆未達一般男性水準。醫師於同年10月初開立的工作建議診斷，主要內容為：個案目前右手第三指仍有鋼釘外露和傷口，建議工作中暫時避免右手接觸液體、潮濕環境，限制搬運或拉抬物品（建議不超過5kg），並避免雙手腕部出力及重複性動作等。關於此個案復工過程的考量問題如下：

一、若繼續留在餐廳內場工作：

雖然個案之負重能力尚可繼續留在餐廳內場幫忙切菜，但考量到傷口鋼釘外露的情形，不適合接觸到水，此外也沒辦法完全恢復到受傷之前的切菜速度；同時由右手握力不足，切菜時也可能發生意外的風險。

二、改為轉至餐廳外場工作：

雖然改成去外場工作，可以防止鋼釘外露的傷口接觸到水，但個案目前僅能一次抓握一杯飲料，沒辦法雙手穩定持物；在收銀工作部分，個案也沒有良好之雙手操作及協調能力，需要左手協助收銀找零，導致操作速度顯著下降。

三、儘管工作能力評估報告及醫師的工作建議診斷書尚未完成，然而在9月初個案就直接回復到外場職務復工，工作內容包含負責點餐、收銀、送餐、收餐及倒水，而原為同一時段2人共同作業，然多加入個案後同一時段目前為3人作業。但是個案回復工作不到一週就出現右手指疼痛等不適，分析可能的原因如下：個案於手術術後便快速返回工作岡位，為病人基於自身職涯安排、生活方式、經濟規劃等方面的選擇，儘管可能與職業衛生專業人員之最佳建議相左，但基於自主性原則，必須將個案的選擇納入復工、治療、衛教的規畫之中。尊重病人的決定意味著承認和支持他們作為一個獨立個體的權利，並體現了對他們自由意志的保護

四、但是當時工作能力評估報告及醫師的工作建議診斷書也尚未完成，導致個案回復工作不到一週就出現右手指疼痛等不適。

貳、醫學倫理四原則之探討

一、尊重自主（Respect for Autonomy）：

雖然個案在受傷後未等待工作能力評估報告，便自行回復原本外場職務，導致復工後身體出現不適，但這是基於他對自己能力、工作環境以及未來發展的考量所作出的自主決定。無論這一選擇是否符合他人的期望或建議，或是這個決定可能與醫療專業建議上有不同。尊重病人的決定意味著承認和支持他們作為一個獨立個體的權利，並體現了對他們的尊重。

二、不傷害（Non-maleficence）：

醫療團隊於復工前有安排專業的工作能力評估，以客觀評估個案的工作能力及復工的風險，同時開立工作建議診斷書，這些措施都有助於防止病人病情惡化或引發新的健康問題。上述作法為在個案未完全復原期間，透過客觀評估找到合適的工作，避免讓個案從事可能會加重其傷勢的工作。

三、行善（Beneficence）：

（一）醫療團隊有安排個案定期門診追蹤，透過定期的醫療檢查和評估，醫療團隊能夠主動提供進一步的治療、建議以及衛教，以促進個案的健康並能夠更好地理解並管理自己的健康狀況。

（二）安排職能重建中重要的工作能力評估：職能重建的目的是幫助個案恢復或改善日常生活和工作能力，從而讓個案及早且安全的復工。

四、正義（Justice）：

（一）在個案在復工過程中，不應因身體狀況不佳而於職場受到主管或同事的歧視，而應得到合理的工作安排和支持。

（二）在個案在復工過程中，雇主需要在員工權利（如工作調整的需求）與企業運營需求之間取得平衡，這涉及到正義原則中的權利與責任分配。

（三）遵循法規也是一種醫療倫理的正義的表現。此個案發生職業傷害後，雇主需依據勞工職業災害保險及保護法第 66 條：「為使職業災害勞工恢復並強化其工作能力，雇主或職業災害勞工得向中央主管機關認可之職能復健專業機構提出申請，協助其擬訂復工計畫，進行職業災害勞工工作分析、功能性能力評估及增進其生理心理功能之強化訓練等職能復健服務。」，讓員工接受專業醫療團隊的復工評估並參與復工計畫，確保員工順利復工。

綜上所述，透過醫學倫理四原則：尊重自主、不傷害、行善、正義進行個案分析，發現在實踐復工的過程中這些原則之間可能會發生衝突，倘若要尊病人的自主選擇轉至外場工作，就可能會與確保不對個案造成傷害的原則發生衝突。因此，醫療和職場專業人員需要仔細權衡這些考量。此外，醫療團隊也應與個案、個案的工作主管進行討論，共同制定一個既安全，又能尊重病人意願的復工計畫。

參、文獻探討

一、「ICOH：Code of Ethic」與本案的結合

ICOH是一個非政府組織的國際職業衛生委員會，成立於1906年，擁有來自110多個國家的2000多名專業會員，並獲得聯合國認可。ICOH提出的「職業衛生從業人員倫理學國際規範」（International Code of Ethics for Occupational Health Professionals），主要在為該領域的專業人員提供道德和行為準則。2010年時，聯合國 UN Medical Directors Working Group 甚至建議，任何職業健康中的倫理規範均都應該以ICOH倫理學規範為指導並保持一致。該組織強調「the adaptation of work to man and of each man to his job」，使每個人都能適應他的工作。也有提到醫療人員要盡的職責與義務[1]：

（一）使用經過驗證的風險評估和健康促進方法，並提出有效的預防措施，也要持續追蹤實施的情況。

（二）向雇主提供專業且誠實的建議，並提醒他們應履行的責任，也要向勞工宣導如何保護和促進他們的健康。

（三）職業醫學科醫師也要依據適當的照顧標準，建議病人持續復健，旨在防止病情惡化或因缺乏適當治療而導致新的健康問題。持續復健有助於恢復功能、減少疼痛和預防二次受傷。

ICOH所提出的「職業衛生從業人員倫理學國際規範」與一般醫學倫理有些不同，可以從以下幾點探討：

（一）複雜性：職業健康倫理涵蓋的範圍更廣，包括員工、雇主、大眾、公共衛生和勞工當局等多方利益相關者。

（二）多專業參與：職業健康領域涉及多種專業（比如職業醫學科醫師、職能治療師、職業衛生師及個管師等等），這使得倫理考量更加複雜。因此需考慮到多種不同的因素和利益關係，與一般醫學倫理相比，更具挑戰性。

二、「Fitness for Work」於本案之應用

（一）《Fitness for Work》教科書介紹

這是一本關於職業健康與復工的專業書籍，由職業健康專家編寫，旨在提供有關工作者健康狀況、職場調整和康復策略的全面指南。這本書常被用於幫助醫療專業人員、職業健康顧問以及人力資源專業人士了解如何評估和支持工作者適應工作環境的能力，以下將本書相關重點應用於本案例[2]：

1. 在本案例中，職業衛生專業人員的角色至關重要，需要提供客觀且基於實證的評估，協助個案克服工作中的障礙。職業衛生專業人員的主要任務包括：對工作者的功能能力進行客觀評估，包括分析工作者恢復狀況、能否回到內場工作，以及是否需要進行工作調整，同時這些評估不能受外部壓力影響，必須根據臨床實證和專業判斷做出。

2. 支持生病工作者：在工作者康復過程中，需要尊重工作者的感受，提供必要的支持和鼓勵。

3. 推薦合理的工作調整：應根據工作者的康復狀況和工作需求，推薦合適的工作調整。例如，考慮到工作者的手部功能受限，可能需要評估是否能夠勝任工作要求，同時無顯著復工風險。

(1)面臨的倫理挑戰：在面對職災勞工時，職業專業人員可能會面臨多重倫理挑戰，例如面對不同事件相關者的利益衝突，要思考如何平衡工作者的康復需求、雇主的業務需求與保險公司的要求之間找到平衡。

(2)確保決策基於實證：所有建議和決策應基於科學實證和專業判斷，而非僅僅滿足工作者或雇主的期望。並需提供清晰的理由來解釋為何某些工作調整是合適的或不可行的。

(3)保護工作者的隱私：在所有評估和建議過程中，職業專業人員必須保護工作者的隱私。

肆、總結

在這個案例中，主要挑戰在於如何根據個案的具體健康狀況和工作要求，制定合理且可行的工作調整方案。醫療團隊需要在確保健康和工作的可行性之間找到平衡，並且始終以實證醫學為依據，同時與員工及雇主進行充分討論，以擬定最合適的復工計畫。復工過程需要專業判斷、良好的溝通能力以及對個案需求的深入理解，同時，也需遵守倫理標準，保護工作者的隱私權，並在面對各種挑戰時堅守專業與倫理原則。

參考文獻

1. International Commission on Occupational Health. ICOH Code of Ethics https://www.icohweb.org/site/code-of-ethics.asp/ Accessed December 23, 2024

2. Hobson J, Smedley J, editors: Fitness for Work, 6th ed. Oxford, Oxford University, 2019.

3. Beauchamp TL, Childress JF: Principles of Biomedical Ethics,10th ed. New York, Oxford University, 2019.

4. Talmage JB, Melhorn JM, Hyman MH: AMA Guide to the Evaluation of Work Ability and Return to Work. Chicago, American Medical Association, 2011.