臨床上遇到病人家屬不願代理醫療決策，下一步是？

臺大醫院內科加護病房 / 沈庭安、郭耀文、古世基

整理 / 倫理中心 江翠如

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壹、案情簡介（本案內容已經過改編）

76 歲男性病人，曾於他院被診斷為盲腸腺癌並合併部分腸道阻塞，病理分期 pT3N1cM0，第 IIIB 期，並接受右半結腸切除術及輔助性化學治療。其後於外院時因拒絕自費腸道清潔藥物，未進行大腸鏡追蹤，以致盲腸腺癌後續狀況未能持續監測。病人無已知慢性疾病，平日獨居，意識清楚。此次因呼吸困難自行至本院急診就醫，因呼吸衰竭插管入住加護病房，診斷為慢性阻塞性肺病（COPD）合併肺部纖維化、肺炎及急性腎損傷，並接受抗生素、類固醇等治療。

住院後2周：病人呈現意識混淆，右耳聽力減退，無法配合治療與指令，出現躁動並與呼吸器對抗，需使用精神安定劑，並採取使用四肢保護性約束及胸帶固定。病人曾一度自行拔管，改以 BIPAP 及高流量氧氣治療，惟7日後病人出現發燒及敗血性休克（Septic shock），再度接受插管治療。住院後3個月：病人仍然出現呼吸窘迫、呼吸急促和焦慮，並伴隨低血氧。發燒抗生素治療無效果，X光顯示肺部狀況越來越差（Increased opacity at bilateral lower lung）。因疾病預後不佳，照護團隊評估病人病情已符合末期診斷。

病人住院期間皆未見家屬探視，遂照會社工協尋家屬。經查得，病人獨居、屬低收入戶，無直系親屬，有手足但未保持聯繫。醫院多次聯絡病人手足未果，曾一度聯繫到病人之哥哥，對方表示多年未往來，並明言病人相關事務與其無關，也不願承擔醫療費用；透過警察單位聯繫到姊妹，也表示無意願到院簽署DNR（不施行心肺復甦術或維生醫療），同意醫院照流程處置醫療行為；若病人過世，也不會到院簽署喪葬委託。

貳、問題討論

一、 住院2周後：病人短期內經評估難以脫離呼吸器，關於是否進行氣切，應該由誰決定？

二、 住院3個月後：病人病情已符合末期診斷，臨床醫師是否可依「病人最大利益」逕行決定 DNR？

参、臨床倫理諮詢意見

因家屬皆明確表示不願出面參與醫療決策，本案加護病房醫療團隊遂照會臨床倫理諮詢小組。倫理諮詢委員建議，醫療團隊與社工應持續與家屬保持聯繫與溝通，並將所有聯繫歷程、回應內容及處理建議詳實記錄於病歷，以確保團隊行動的合法性與正當性。同時，針對涉及的兩個醫療決策時間點—氣切決策與DNR決策，倫理諮詢委員分別提供意見如下：

一、 第一次倫理諮詢意見：氣切決策（王暉智委員及劉政亨委員回覆）

(一)關於病人的醫療照護決策，應以其自主意願為原則。由於病人於住院初期意識清楚，目前意識不清之原因應為急性變化，應先尋求改善病人意識狀態，取得病人自主決策為優先。若意識狀態非短期內可改善，且出現危及生命或對健康有不可逆之重大傷害之病況，方能以緊急醫療之方式逕為醫療決策。

(二)照護團隊可先嘗試在病人清醒狀態下，確認其對氣切的意願並完成相關同意文件簽署。病人的自主決策能力可由醫療團隊綜合評估意識狀態，若有疑慮，建議照會精神專科醫師協助判定。若經醫療專業判斷，意識狀況難以在短期內回復，而維持傳統氣管內管插管之健康風險已高於氣切之風險，才應考慮由醫療傳隊代為決定進行氣切。

(三)當病人因病情影響無法自主決策甚至惡化時，則醫療決策仍須尋求病人之親屬或與病人有特別密切關係之人，擔任其醫療決策代理人。若醫療決策代理人(親屬或關係人)不願意出面或無法提供明確決策方向，則醫療團隊應依專業判斷，基於病人的最佳利益做出適切臨床決策。

二、 第二次倫理諮詢意見：DNR決策（施至遠委員回覆）

(一)病人符合末期病人之定義，並由主責主治醫師確認其末期診斷；惟因最近親屬持續拒絕出面參與醫療決策，導致當前照護規劃與決策推動上遭遇困難。倘若病人病情急遽惡化，須進行急救醫療處置時，建議仍應依循常規醫療原則予以治療。同時建議醫療團隊可採「限時嘗試治療（Time-Limited Trials， TLT）」之概念，在設定觀察期間內提供適當之支持性治療，並依期間內之臨床反應與療效，作為後續是否持續或終止醫療介入的重要依據，以兼顧病人最大利益與醫療資源分配之公平正義。

(二)鑑於加護病房為珍貴之醫療照護資源，考量整體醫療資源分配之公平正義，如病人親屬遲不願意出面，建議如上所述，醫療團隊於執行急救措施或予以維生醫療時，依據專業判斷進行評估及適當的裁量空間，在有限資源下所確保照護之合宜性，以符醫學倫理原則 。

肆、蔡甫昌教授回應

一、 氣切決策：病人意識不清，且無代理人或家屬願意簽署侵入性同意書時，若醫療團隊依病人「最佳利益」判斷氣切為必要措施，基於治療必要性即可進行，此為適當之處置。為降低事後爭議，建議除主治醫師外，可再邀請第二位專科醫師或病房主任共同支持此項決策，以加強醫療專業判斷的正當性。

二、 DNR 決策：

(一)現行我國《安寧緩和醫療條例》規定DNR簽署有三種情況：病人本人簽署DNR意願書、最近親屬簽署DNR同意書、或無最近親屬時，由兩位專科醫師共同決定並照會安寧緩和醫療。

(二)目前實務上常發生有親屬但不願出面的情況，我國現行法規對此尚無明確規定，致使病人已屬末期仍必須承受心肺復甦術（CPR）等急救措施，造成專業與倫理上的衝突。本院臨床倫理委員會曾就此議題討論，民法與刑法專家見解有所不同：民法專家認為「已盡力尋找但家屬拒絕出面」可視為無最近親屬，由兩位專科醫師共同決定並照會安寧緩和醫療；刑法專家則持較嚴格見解，認為只要七類最近親屬在戶籍上仍存在，則不宜視同為無最近親屬。

(三)就醫療專業與倫理角度，建議若遇有親屬但不願出面的情況，病人病情已屬末期，宜回歸醫學適應症倘若已經判斷末期，就不應該施予急救。從倫理上看，無效或無益醫療本就不應加諸於病人身上，可考慮限時嘗試治療（TLT），如持續救治屬無效或無益，則以病人最佳利益原則處理。

三、 醫療決策支持建議：在法律尚未完善之前，醫院或許可考慮建立機構層級的相關指引，由機構提供醫療團隊專業決策之支持，以減輕臨床第一線醫療人員的壓力。長遠而言，也有助於進動修法，明確規範在家屬拒絕承擔責任時，醫師如何依法及依病人最佳利益進行決策。

【2025年7月內科加護病房倫理討論會中提出討論】