循環死器官捐贈之倫理考量  

～家庭醫學部倫理討論會紀要

文 / 蘇云逸 ¹、蔡甫昌 ²

臺大醫院 ¹家庭醫學部、²倫理中心

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隨著人口老化所帶來的器官衰竭問題日益嚴峻，加上移植技術與抗排斥藥物的進步，使得器官移植的需求與候補病人數持續上升。近年來，國際間逐漸重視「循環死後器官捐贈」（Donation after Circulatory Death，DCD），視其為拓展器官來源的重要途徑。然而，相較於腦死捐贈，循環死捐贈在死亡判定、摘取時機與倫理風險上更具挑戰，並涉及臨床作業設計與利益衝突迴避機制。尤其在死亡定義、觀察期長度、侵入性醫療介入以及決策程序的設計上，更需制度性的保障，以確保不損及捐贈者尊嚴與權益，同時兼顧受贈者的安全。本文即將探討臺灣在循環死器官捐贈之法律與實務現況，並從倫理與制度設計的角度分析相關爭議與可能解方。

壹、捐贈者死亡宣告

一、成為捐贈者的先決條件

在正式進行器官捐贈之前，必須遵循「死亡捐贈者規則」（Dead Donor Rule，DDR）[1]。此原則包含兩層意涵：其一，器官摘取不得直接導致捐贈者死亡；其二，器官摘取必須在捐贈者死亡之後進行。此規則乃醫學倫理中「不傷害原則」的具體展現，因此「如何界定死亡」成為器官捐贈過程中的核心課題。

目前學界普遍以「生物體整體功能喪失」作為死亡的定義。其中，「永久性」（permanent）功能喪失是指在無外力介入的情況下，個體無法自發性恢復（autoresuscitation）；而「不可逆性」（irreversible）則意指即使透過現代醫療技術介入，亦無法恢復功能。然而，隨著體外循環等醫療技術之進展，對「不可逆性」的理解愈加複雜，因為醫療介入本身可能延長生命徵象並影響死亡判斷。因此，當代討論傾向強調「永久性功能喪失」，而非必然的「不可逆性」，以避免因技術干預而造成死亡判定上的模糊。

二、死亡的定義與判定

目前國際上主要有兩種死亡判定方式：其一為「腦死後器官捐贈」（Donation after Brain Death，DBD），其二為「循環死後器官捐贈」（Donation after Circulatory Death，DCD）。醫學史上首例器官移植即源自循環死捐贈，但隨著腦死判定及其相關法規逐步建立，因其能在維持器官功能方面更具優勢，遂成為主要的捐贈模式。然而，僅依賴腦死來源已不足以應付龐大需求，因此醫界重新審視循環死捐贈的可行性。

在腦死捐贈中，病人一經腦死判定，即可立即進行器官摘取與保存，並快速轉送至受贈者醫院，最大限度縮短「溫缺血時間」（warm ischemic time），以維持細胞活性與器官功能。反之，在循環死判定中，必須先撤除維生設備並觀察病人是否能在無支持下恢復循環功能。當心臟停止跳動後，需經過一段「觀察期」（stand-off period）以確保不會發生自發性復甦。唯有在觀察期結束、死亡宣告確立後，器官摘取才能開始。此過程因暴露於較長時間的溫缺血，使器官保存之難度顯著高於腦死捐贈。

各國多遵循此基本流程，但在「死亡後可否採取侵入性醫療介入以提升器官保存」上存在差異，例如：是否可施行冰水灌注、抗凝血劑、血管擴張劑、體外循環機器（ECMO）、或常溫區域灌流（Normothermic Regional Perfusion，NRP）。不同國家對於此類介入的合法性與倫理正當性規範不一，反映出DCD在臨床與倫理上持續存在爭議。其核心問題在於如何平衡捐贈者尊嚴、家屬意願與受贈者需求，並確保相關決策在透明與合乎倫理的架構下進行。

貳、臺灣法律與規範

臺灣有關器官捐贈的主要法源為1987年制定、歷經多次修訂的《人體器官移植條例》[2]。依據第四條規定，器官摘取前必須由診治醫師判定死亡，以符合「死亡捐贈者規則」（Dead Donor Rule，DDR）。然而，條文並未明確規範死亡判定的方式，僅在第四條第二款授權中央主管機關公告腦死判定程序。因此，當2012年增列循環死作為死亡判定途徑時，無須再行修法。

腦死的判定依《腦死判定準則》[3]執行，規範包括判定場所、檢查方法、執行醫師之專科資格，以及判定前的觀察時間。原本三歲以下嬰幼兒不適用，但自2012年起，下限已延伸至足月產嬰兒（孕齡37週）。

循環死則依據2017年衛福部公告之《心臟停止死亡後器官捐贈作業參考指引》[4]執行。此指引將「心臟停止死亡後捐贈」（Donation after Cardiac Death）之名詞修正為「循環死後捐贈」（Donation after Circulatory Death，DCD），以反映死亡的核心在於循環系統永久喪失功能。依規範，符合《安寧緩和醫療條例》定義之末期病人，並已簽署DNR或維生醫療拒絕意願書及《器官捐贈同意書》，始得進行判定。撤除維生設備後必須觀察五分鐘（stand-off period），再由原主治醫師進行死亡宣告。指引亦要求紀錄六項關鍵時間點（撤除維生、溫缺血起始、血氧下降至50%、心跳停止、觀察期、死亡宣告），以確保判定透明並避免外力干預。另就醫療介入規範，僅明確禁止在原本未使用體外循環的病人身上，因保存器官功能而新增使用ECMO；其餘藥物若屬緩解不適或維持器官功能，則不加限制。

參、利益衝突與制度管理[5]   

一、捐贈者與受贈者利益可能發生衝突

在循環死判定過程中，捐贈者的尊嚴與福祉以及受贈者的需求與安全都是重要的利益，但是兩者卻可能發生衝突，必須妥善處理。潛在衝突可能發生於器官勸募、生前侵入性醫療、安寧照護介入，以及死亡宣告等階段。雖難以完全避免，但透過嚴謹的制度設計，可將其風險降至最低。

二、器官勸募

為避免診治團隊因兼具治療與勸募角色而產生利益衝突，應由獨立的器官捐贈團隊負責勸募。此舉不僅確保臨床決策專注於病人利益，也避免家屬質疑治療決策的中立性。此外，撤除維生醫療與器官捐贈應分開討論，藉由時間與團隊的區隔，避免病家在撤除維生決策過程中受到器官捐贈意向的干擾。

三、生前侵入性醫療與安寧緩和照護

任何生前侵入性醫療應遵循「不傷害原則」，不得僅為保存器官功能而犧牲捐贈者利益。例如，導管或抗凝劑的使用若對捐贈者無益，應慎審其正當性。同時，安寧緩和介入應由獨立團隊執行，以避免藥物劑量因「延遲或促進死亡」而受次要利益影響。

四、死亡宣告

死亡宣告應由原診治醫師進行，但該醫師不得參與器官摘取或移植手術。《人體器官移植條例》第五條亦明確禁止死亡判定醫師涉入移植過程，以避免縮短觀察期或簡化流程的風險。此分工設計確保死亡判定的獨立性，避免捐贈者利益被次要考量侵蝕。

肆、國際發展比較

 自2000年起，歐美國家陸續推動循環死器官捐贈。美國以《Uniform Determination of Death Act （UDDA）》為法源，並由OPTN制定執行規範。英國則於2004年制定《Human Tissue Act》，並由HTA發布《Code F》明確規範循環死程序[6]。推行二十年間，循環死捐贈者自2002年的67位增至2022年的657位，成長幅度顯著。歐陸如荷蘭與比利時，循環死捐贈者已分別佔總捐贈者的55.9%與32.5%[7]。

相比之下，臺灣自2012年制定相關指引以來，推動相對緩慢。2025年第一季，循環死捐贈者僅4人，佔總數4.7%。顯示制度雖已建立，但社會接受度與成效仍待加強。

伍、結論

循環死器官捐贈已在歐美成熟發展，並被視為緩解器官短缺的重要途徑。臺灣雖已建立制度與指引礎，但臨床推廣仍困難重重成效不彰。如何在撤除維生、死亡宣告與器官摘取之間精確劃分角色，避免利益衝突，並妥善設定觀察期與規範生前介入性醫療，將是制度持續發展的關鍵。唯有透過專業分工、透明決策與社會溝通，方能在保障捐贈者尊嚴的前提下，推動循環死器官捐贈成為臺灣器官移植的重要支柱。

參考文獻

1. 黃馨葆、蔡甫昌：循環停止死亡後器官捐贈之倫理與法律議題。台灣醫學 2019 ;23:413-24。

2. 衛生福利部：人體器官移植條例，2021。

3. 衛生福利部：腦死判定準則，2012。

4. 衛生福利部：心臟停止死亡後器官捐贈作業參考指引，2017。

5. COMMITTEE ON BIOETHICS:Ethical controversies in organ donation after circulatory death. _Pediatrics_. 2013;131(5):1021-1026.

6. NHS Blood and Transplant:Donation after circulatory death. NHS Organ Donation and Transplantation. https://www.odt.nhs.uk/deceased-donation/best-practice-guidance/donation-after-circulatory-death/Accessed June 28, 2025.

7. Schutter R, Vrijlandt WAL, Weima GM, et al. Kidney utilization in the Netherlands - do we optimally use our donor organs?:Nephrol Dial Transplant. 2023;38(3):787-796.