病人未成年重大創傷，家屬因經濟壓力考慮放棄救治之倫理困境

～臨床倫理諮詢案例分享

Financial Strain and Decision-Making in Major Pediatric Trauma: An Ethical Dilemma

～Clinical Ethics Case

諮詢委員 / 王子康1

整理/ 陳盈錚2

新竹臺大醫院1臨床倫理委員會、2秘書室

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壹、案情簡述（本案內容經過改編）

本案為一名16歲男性，於外出返家途中騎乘機車，不慎自撞路旁設施，主要傷勢包括外傷性急性硬腦膜下血腫合併中線偏移、肝臟撕裂傷、顏面骨折合併下顎骨骨折、氣道手術後狀態，以及右側股骨遠端骨折，創傷嚴重程度分數（Injury Severity Score, ISS）約38分，屬重度創傷個案，病況危急，需接受多項手術及密集醫療處置，故入住加護病房接受治療。

家庭方面，病人與母親、手足及外祖父同住，案母為法律上之主要決策者。依家屬陳述，病人平時與家庭互動疏離；另因家庭中尚有多名子女需照顧，整體照顧資源與經濟條件均較有限。病人受傷後，家屬除面對其傷勢嚴重、治療歷程複雜及預後不確定性外，醫療團隊亦告知，因右側下肢骨骼生長板受損，未來可能面臨長短腳等後遺症，仍須持續追蹤與復健。在此情況下，家屬除承受龐大醫療費用外，亦面臨後續照顧負擔所帶來的壓力。案母因憂心家庭無力負擔相關醫療與照顧支出，遂提出放棄積極救治，甚至希望簽署不施行心肺復甦術同意書；相對地，外祖父則認為病人仍有救治與康復可能，不同意案母放棄治療之決定，因而出現意見分歧。

當時醫療團隊評估，病人雖屬重度多重創傷，但並不符合末期病人、不可逆轉昏迷或永久植物人等情形，仍有相當康復可能。然在未成年病人、家屬代理決策、家庭經濟壓力與病人最佳利益考量之下，是否得因經濟因素而考慮放棄治療、家屬所提不施行心肺復甦術之請求是否適當，以及醫療團隊應如何回應家屬之要求，遂形成臨床照護中的倫理困境。

貳、倫理法律問題諮詢

一、對於仍有救治可能之未成年病人，法定代理人是否得因經濟因素要求放棄治療或簽署不施行心肺復甦術同意書？

二、 當家屬決策可能有違未成年病人最佳利益時，醫療團隊應如何回應及處理？

三、當家屬對治療方向意見分歧時，醫療團隊應如何進行判斷與協調？

參、倫理照會意見

一、 病人雖屬重度多重創傷，病況危急，惟醫療團隊評估病人並不符合末期病人、不可逆轉昏迷或永久植物人等情形，仍具積極治療及康復可能，故不宜將簽署不施行心肺復甦術同意書作為當時之處置方向。法定代理人雖得參與未成年病人之醫療決策，但其權限仍應以病人最佳利益為界。本案關鍵不僅在於家屬是否表達放棄意願，而在於當病人仍有治療受益可能時，家屬是否得以經濟負擔為主要理由，排除其原可獲得之必要醫療。

二、本案家屬所承受之龐大醫療費用與後續照顧壓力，確實涉及社會福利資源介入之需要；但當經濟因素已進一步影響法定代理人對未成年病人是否繼續接受必要治療之判斷時，問題即不再僅止於補助或轉介，而同時涉及代理決策是否偏離病人最佳利益之倫理問題。醫療團隊於此情況下，不宜僅被動接受家屬要求，而應先就病情可逆性、治療目的、可能預後及DNR之法律要件，向家屬充分說明，並釐清在非末期情境下，簽署的DNR不會被遵循。此外，依《醫療法》第60條，醫院遇有危急病人，應先予適當急救，並依其能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延；若病人或其家庭確有經濟困難，相關醫療費用亦有社政補助之制度基礎。故本案應是在持續提供必要醫療之同時，及早結合社工、社政補助及後續照護資源，協助家屬減輕經濟與照顧壓力。若法定代理人仍堅持拒絕具明顯實益之必要治療，醫療團隊則應進一步評估該決策是否已影響未成年病人之基本醫療利益，必要時再啟動相關兒少保護機制。

三、 案母為法律上之主要決策者，惟外祖父明確反對簽署不施行心肺復甦術同意書及放棄治療，顯示家屬對治療方向並無共識。於此情形下，醫療團隊之判斷基準，應回到病人當下之臨床可逆性、相關法律要件，以及何者較符合未成年病人之最佳利益。既然本案當時尚不符合不施行心肺復甦術之法定要件，則即使家屬內部意見分歧，亦不足以改變醫療團隊應持續提供必要救治之基本立場。因此，較妥適之作法，應為一方面持續提供必要醫療處置，另一方面透過家屬會談、倫理討論及社工介入，協助釐清治療目標與後續照顧安排，並完整記錄病情說明、家屬意見差異及團隊判斷理由。

肆、 後續追蹤

病人住院期間接受顱內血腫移除與減壓手術及骨折復位固定治療，雖曾合併傷口感染，經持續照護後病況逐漸穩定，神經狀態恢復，骨折癒合持續進展，並已開始練習步行，後續順利出院。

參考文獻

1.     衛生福利部：安寧緩和醫療條例。全國法規資料庫。

2.     衛生福利部：病人自主權利法。全國法規資料庫。

3.     衛生福利部：醫療法。全國法規資料庫。

4.     衛生福利部：兒童及少年福利與權益保障法。全國法規資料庫。