永久植物狀態病人撤除維生醫療之倫理與法律困境

～從國際經驗反思臺灣制度挑戰

Ethical and Legal Dilemmas in Withdrawing Life-Sustaining Treatment for Patients in a Permanent Vegetative State:

International Experience and Implications for Taiwan

文 / 臺大醫院倫理中心 杜俐瑩、蔡甫昌

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壹、前言

臺灣通過施行「安寧緩和醫療條例」與「病人自主權利法」專法，為生命末期醫療決策建立法律基礎，強調病人自主與程序保障，然而，臨床實務中往往受到預後不確定性、醫師專業判斷差異，以及家屬期待與社會觀感等多重壓力影響，特別是當病人尚未依據「病人自主權利法」簽署預立醫療決定，卻意外陷入永久植物狀態（persistent/permanent vegetative state，PVS），此類病人既不易符合末期病人定義，又已喪失自主表達能力，使病人自主原則面臨實踐上的限制，最易落入制度難以妥善回應的灰色地帶，考驗現行法律可行性，使醫療團隊與家屬面臨重重挑戰。

貳、我國現況困境與爭議

一、永久植物狀態：臨床與法律判定的灰色地帶

儘管已具備相關法規與一定程度共識，醫師進行末期判定時，仍承受相當的壓力。相較於英美法系採判例法主義，未能於醫療端解決之爭議，可訴諸法院裁量，並援引過往判例作為依循，臺灣相關法院判決付之闕如，主要責任仍仰賴第一線醫師的專業判斷。

在此脈絡下，PVS病人處於一種特別困難的處境，其無法與外界有意義地互動，且需全天候專業照護，惟本質上非屬末期，病人如未依「病人自主權利法」簽署預立醫療決定，則無法由家屬代為拒絕施行維生醫療，即使病人可能並不願意以此種形式維持生命[1]。過去亦有人試圖以安樂死或醫助死亡的倡議回應PVS病人相關爭議，然而各國安樂死之適用條件，皆以「本人清楚且能自主表達意願」為前提，PVS病人已喪失表達能力，核與規定未符，難以回應臺灣PVS病人之需求與困境。

二、自主停止飲食

面對未預立醫療決定之PVS病人所衍生的醫療決策困境，近年臺灣社會開始討論「自主停止飲食（Voluntarily Stopping Eating and Drinking，VSED）」作為生命末期自主選擇之一，衛生福利部臺中醫院畢柳鶯醫師曾公開分享陪伴罕病母親「斷食往生」之經驗，引發社會廣泛關注。

「斷食往生」大致可區分為兩類，第一類是具備自主能力者，病人清楚理解並自願所作出選擇；第二類則是由他人代為停止餵食，屬於「被斷食」的情境，兩者在倫理與法律上有本質差異，若病人的心智能力缺損與自主能力不足、且未曾簽署預立醫療決定，貿然執行VSED會使醫師與家屬陷入法律風險。

依據「病人自主權利法」規定，若病人前於意識清楚時簽署預立醫療決定，當進入特定臨床條件（如末期、永久植物人、極重度失智）時、經相關專科醫師判定符合時，即可依法停止水份與營養的供應。值得注意的是，即使在病人具備自主能力的情況下，VSED仍可能涉及相關法律責任，醫師亦恐面臨協助死亡之質疑。

為平衡病人意願與醫師專業判斷，當病人提出VSED需求時，醫師應先瞭解病人對於死亡過程的自主與控制期望，持開放態度與同理性之討論，協助病人完成預立醫療照護諮商並簽署預立醫療決定，盡可能使病人瞭解完整的資訊，避免因片面或錯誤資訊做出衝動決定，落實尊重病人之自我決定[2]。

因此，VSED雖提供社會重新思考善終與自主權之契機，但對於已完全喪失決策能力且未曾留下明確意願之PVS病人而言，仍無法直接解決其終止維持生命治療之決策困境。相關爭議最終仍須回歸病人意願推定、代理決策正當性及最佳利益判斷等核心倫理問題。

參、國際經驗與我國法律框架

一、判例法國家中撤除維生醫療的司法回應：美國經驗

美國係透過具體案例逐步建構病人自主權、代理人決策正當性及終止醫療介入之程序要求與相關規範，提供法院援引作出裁量之參據[3]，重要判例如下：

(一)Karen Ann Quinlan案

本案為美國最早處理撤除維生醫療的代表性判例之一，病人需仰賴呼吸器維生，家屬主張持續使用呼吸器不人道，遂向法院請求撤除。法院最終同意撤除呼吸器，但在呼吸器撤除後，病人並未立即死亡，而是在僅提供人工水分與營養的情況下持續存活，家屬亦接受此一結果，直到多年後病人因肺炎而家屬放棄抗生素治療而亡故。

(二)Nancy Cruzan案

本案聚焦於人工營養與流體餵養是否屬於可拒絕之醫療介入，病人並不依賴呼吸器，而是透過鼻胃管接受人工營養，家屬主張病人已無恢復可能，請求停止人工營養與流體餵養。法院在審酌國家保護生命與尊重病人自主之間的界線，最終採信證詞，認定病人先前曾明確表達，若陷入永久植物狀態，拒絕以此方式維持生命，據以允許停止人工營養。此案被視為美國法制中以「個人權利」與「病人自主拒絕醫療」作為拒絕人工水分與營養之法律判決基礎。

(三)Terri Schiavo案

本案凸顯當病人已無法表達意願時，代理人身分正當性的爭議。病人長期處於PVS，其配偶主張停止鼻胃管餵食，但病人父母強烈反對，雙方訴訟多年，甚至引發行政與政治力介入。最終法院支持配偶之決定，認定法律上配偶優先代表病人之推定意願。此案顯示於缺乏病人明確事前意願時，法院係透過代理人順位與關係密切程度，作為判斷決策正當性的核心依據。

二、英國判例法下的「病人最大利益」原則

英國同樣透過司法途徑建構PVS病人撤除維生醫療之相關規範，但判決邏輯更臻明確，有利於制度延續性。透過下述案例足見英國已由高度司法審查模式，轉向以「病人最大利益」為核心之制度設計，在相對明確的法律基礎下，尊重醫療團隊之專業判斷。

(一)Tony Bland案

本案為英國PVS病人撤除維生醫療之第一個關鍵判例，病人因足球場踩踏事件造成缺氧性腦傷成為PVS，病人先前未曾表達明確意願，醫療團隊與家屬一致認為，持續提供人工營養與流體餵養僅能維持生理存活，無助於病人福祉及其最大利益。英國上議院最終裁定，撤除維生醫療（包括人工營養與水分供給）屬於合法行為，並強調判斷核心不在於病人是否曾明示拒絕治療，而在於持續治療是否符合病人的最大利益，此一判決奠定後續審理PVS病人案件之重要法律基礎。

(二)Mr.Y案

本案醫療團隊與病人家屬針對PVS病人之醫療處置已獲致共識，包括撤除人工營養與流體餵養，整體決策程序符合專業指引與「心智能力法」（Mental Capacity Act）所要求之「最大利益」評估。英國最高法院判決指出，在此類情形下，若不存在爭議亦無不確定性，並已依循正當臨床與倫理程序，撤除維生醫療未必仍須經法院裁定，法院不再被視為必經關卡，而是於出現分歧、疑慮或特殊風險時，才有介入之必要。

綜觀美國與英國之發展脈絡可發現，兩國雖皆透過司法判決逐步建構PVS病人撤除維生醫療之規範基礎，但其論述重心有所不同。美國較著重病人自主權及代理人推定意願之確認，強調個人拒絕醫療之權利；英國則逐步發展出以「病人最大利益」（best interests）為核心之判斷架構，當病人已無法表達意願且未曾留下明確指示時，由醫療團隊綜合考量病人價值觀、生活品質、疾病預後及照護目標，作出符合病人整體福祉之決策。

三、臺灣法規的限制與制度落差

相較於英美法系透過判決先例為類推適用，我國係以成文法為法治基礎，「病人自主權利法」雖已將PVS納入適用對象，但法規意旨為保障病人自主，病人須於具備決策能力時完成「預立醫療照護諮商（ACP）」與「簽立預立醫療決定（AD）」，始得於日後喪失自主能力時，依法撤除維生醫療或人工營養與流體餵養。若未完備相關程序，第一線醫師往往傾向持續急救或治療，降低法律風險。

實務上主要爭議聚焦於兩類病人：其一為未完成預立醫療決定，卻已處於「病人自主權利法」第14條第1項第2款至第5款之臨床狀態者；其二為已完全喪失自主能力之永久植物人。若醫師基於整體專業評估，認定前開兩類病人已符合末期狀態者（實務上常以6個月內預後情形作為參考），則可轉而依據安寧緩和醫療條例判定病人屬生命末期而採用相關規定。

針對PVS或其他無決定能力病人，臨床常見何謂適切之醫療代理人、如何確認病人意願、如何作出符合病人最大利益之醫療決策等倫理議題。法律通常將「最近親屬」視為主要決策者，但在某些情況下，具有重要關係的非親屬第三者（significant others）對病人意願與最大利益的判斷可能更具參考價值，惟我國法令並未賦予非最近親屬之重要關係人（significant others）代理維持生命治療（Life sustaining treatment）之決策權，永久植物人若僅由家屬或重要關係人決定停止病人的人工營養與水分，仍然可能違法。對於此法律規定不足導致之實務困境，主管機關應研議適當之法律解決方案及倫理支持，而非由家屬與醫師去單方面去承擔無窮盡之照護重擔、心理壓力及法律風險。

肆、結語

醫師為PVS病人撤除維生醫療，可能衍生相關法律風險。為因應此類高度倫理敏感之醫療決策，除持續鼓勵民眾及早進行預立醫療照護諮商與預立醫療決定外，亦應正視我國相關法律規範對此情況規定與保護不足之現況，思考當病人自主無法實現時，如何建立兼顧病人意願推定、最佳利益評估及代理決策正當性之制度架構。對於具高度爭議之案件，透過臨床倫理委員會或跨專業審查機制提供外部支持與監督，將有助於降低醫療團隊之法律與心理壓力，並提升決策透明度與社會信賴。

PVS病人維生醫療決策所涉及不僅是病人自主權之保障，更是當病人無法表達意願時，醫療團隊、家屬與社會應如何共同承擔決策責任之倫理課題。未來如何在尊重病人意願、維護病人最佳利益及提供醫師適當法律保障之間取得平衡，仍有待我國持續透過制度發展與社會對話凝聚共識，以完善法律保護機制，達成尊重病人意願與善終照護之最終目標。

參考文獻

1. 蔡甫昌、邱子軒、莊宇真。醫師為永久植物人進行維生醫療決策。台灣醫學 2025;29(6):715-724。
2. 古騏綺、陳韻文、蔡甫昌。生命末期之合法選項與未竟之需。台灣醫學 2025;29(3):370-377。
3. 蔡甫昌、邱子軒、莊宇真。家屬代理為永久植物人進行維生醫療決策。台灣醫學 2025;29(5):641-649。

DOI: 10.30276/NTUHECQ.202606_(10).0018