簽署DNR後家屬要求急救

～臨床倫理諮詢案例

Family Requests Resuscitation after DNR Has Been Signed

～Clinical Ethics Consultation Case

諮詢委員 / 蔡甫昌¹

整理/ 林鈴芳²

臺大醫院¹臨床倫理諮詢小組、倫理中心²倫理中心

PDF下載

壹、案情簡述（本案內容經過改編）

本案為80多歲女性，因罹患自體免疫性疾病，併發頻繁癲癇發作及末梢神經功能不佳，導致四肢無法自主活動。自醫療團隊於今年3月接手照護以來，評估其病情持續呈木僵狀態（Stupor），對外界反應極為有限。

自4月開始，持續觀察病人腦部功能無明顯進步。經醫療團隊與家屬會談後，家屬達成共識並簽署「不施行心肺復甦術或維生醫療同意書（DNR）」，隨後順利撤除呼吸器並轉入普通病房。

然於5月1日適逢連假期間，病房內突發緊急搶救事件（CPR）時，值班醫師同時發現本案病人出現心跳停止情況。當時唯一在場的大女兒因目睹鄰近床位搶救且面對母親突發狀況，當場情緒崩潰並強烈堅持進行急救；值班醫師基於現場家屬意願與醫療急迫性，遂予以重新插管並使用升壓藥物。後續其餘家屬紛紛趕到醫院後，質疑既已簽署DNR卻為何仍進行急救。

為化解爭議，醫療團隊隨即召開緊急家庭會議。經給予家屬1至2小時的內部討論與心理支持後，所有子女（包含原先堅持急救的大女兒）最終達成一致共識，決定遵循原意執行撤除維生醫療。

貳、倫理法律問題諮詢

一、病人先前已由家屬代表簽署「不施行心肺復甦術同意書（DNR）」，然於住院期間突發心跳停止（IHCA）時，唯一在場之家屬卻強烈要求急救。請問醫療團隊於第一時間應如何權衡與處置？

二、病人數周前經家屬同意撤除呼吸器後，生命徵象轉趨平穩，後續持續於院內接受常規照護。日前因突發狀況被重新置入氣管內管，待其餘家屬到院後，再次達成撤除呼吸器與升壓藥之共識。針對此種「再次插管」之新醫療事件，醫療團隊是否仍須引導家屬重新簽署DNR同意書，以完備法律程序？

參、倫理照會意見

一、若病人於具決定能力時已明確表達意願（例如親自簽署DNR意願書），其倫理與法律效力優先於家屬意見，醫師應尊重病人意願（尊重自主原則）；若病人意願不明，醫療決策則以「病人最大利益」為考量（行善與不傷害原則）。本案病人因嚴重腦傷、頻繁癲癇發作且預後極差，經主治醫師評估認定其腦部功能已無恢復可能，已判定為末期病人。為避免無效醫療，撤除維生醫療可視為符合病人最大利益之選擇。

二、依據「安寧緩和醫療條例」第7條，不施行心肺復甦術同意書之簽署，由最近親屬為之。當不同順位之家屬意見分歧，而欲撤銷先前已簽署之同意書時，若順位在後者已簽署，則順位在前者須以書面方式進行撤銷；同一順位者（如病人之成年子女均為第2順位），應以共識決為原則。

三、本案病人自發病後意識處於「stupor」狀態，未曾恢復到足以表達意願或具決策能力的程度，不施行心肺復甦術同意書係於今年4月由次子女共同簽署。當發生急救與否爭議時為週末，照顧者為值班醫師，故無法掌握先前主要照顧家屬已達成不施行心肺復甦術之共識；因此，在突發情況下，因病人長女之要求而施予病人急救。當其他子女到達後，經家人溝通後再達成「撤除維生醫療」之共識。此時，若原「不施行心肺復甦術同意書」並未作廢，則仍為有效，其效力可適用於「撤除維生醫療」，不需要再簽署本院之「撤除維生醫療同意書」。

四、若醫療團隊於急救前，研判家屬之間仍意見分歧，恐有較高法律風險，可請主張急救之親屬先以書面撤回原DNR同意書，與家屬溝通採取「限時醫療嘗試」（time-limited trial, TLT），在設定觀察期間內提供適度之治療，並依病人反應決定是否持續或終止醫療，期能兼顧病人利益與避免無效醫療。

五、本案由於急救時家屬並未撤回已簽署之「不施行心肺復甦術同意書」，在病人接受急救後、家屬經討論又同意撤除維生醫療。此時醫療情境已有改變（病人已插管且使用升壓藥）且家屬經討論後形成共識，此時由全體在場家屬共同簽署「撤除維生醫療同意書」，可藉此確認家人之共同同意，可降低日後爭議之風險。然而，由於原「不施行心肺復甦術同意書」並未廢除，仍具備同意不施行急救之效力，亦可以不簽署「撤除維生醫療同意書」。

肆、後續追蹤

經醫師依法完成末期判定與簽署程序後，病人於撤除呼吸器後隨即安詳離世。

參考文獻

1. 衛生福利部：安寧緩和醫療條例。全國法規資料庫。

DOI: 10.30276/NTUHECQ.202606_(10).0009