持續意識障礙病人家屬要求撤除其氣切管
～臨床倫理諮詢案例
Family Request for Withdrawal of the Tracheostomy Tube in a Patient with Prolonged Disorder of Consciousness
～Clinical Ethics Consultation Case
諮詢委員 / 詹仁輝、李芳珊1
整理/ 陳盈錚2
新竹臺大醫院1臨床倫理委員會、2秘書室
PDF下載
網址：https://pse.is/9axlg2
壹、案情簡述（本案內容經過改編）
病人為35歲男性，23歲時因左前腦膿瘍接受顱部手術，術後長期呈意識障礙狀態，無法清楚表達自身醫療意願，日常生活及醫療照護均需仰賴家屬與照護者協助。病人持續此狀態多年，期間曾因癲癇大發作接受插管與加護病房治療，後續又因反覆肺炎及呼吸道照護需求接受氣切。經治療後肺炎雖有改善，但仍有肺部纖維化變化，且因意識狀態不佳、無法配合照護，痰液及口水清除多需仰賴照護者抽吸。
後續病人因氣切傷口反覆出現肉芽組織增生，半年內多次住院接受肉芽組織移除及氣切管更換。待氣切傷口狀況相對穩定後，改以定期於支氣管鏡室透過支氣管鏡導引方式更換氣切管。病人母親曾於某次氣切管更換後，詢問是否可移除氣切管；惟醫療團隊考量病人意識狀態不佳，無法配合呼吸道照護，且仍需仰賴抽痰維持呼吸道清潔，故當時建議持續定期更換氣切管，以利日常照護與呼吸道管理。
至本次倫理照會時，病人母親仍持續表達希望撤除氣切管之想法。母親已年逾七旬，自病人23歲時即長期承擔主要照護責任。母親表示，多年來因病人無法配合照護，日常常需兩名照護者協助，且每兩至三小時即須抽痰與安撫，照顧至今已感身心俱疲。母親一方面不忍病人長期處於此狀態，甚至表示「常常很希望有一天工作回家，發現病人自拔氣切就走了」；另一方面每當看見自己的兒子，又感到不捨，情緒上呈現明顯矛盾、痛苦與照護耗竭。家屬間亦曾討論，若病人日後遭遇急性感染或病情惡化，傾向不再施以積極救治，希望讓病人自然離世。病人母親並懇求醫療團隊能再給病人一次拔除氣切的機會，表示若拔除氣切後發生缺氧、呼吸衰竭或心肺功能惡化，家屬不希望再進行急救。
醫療團隊理解家屬長期照護的壓力與痛苦，但從臨床評估而言，病人在氣切照護下目前生命狀況相對穩定；若貿然移除氣切管，病人可能因呼吸道阻塞、分泌物清除困難或急性缺氧而發生立即生命危險，亦可能於短期內因反覆感染或呼吸衰竭而死亡。病人未被診斷為永久植物人狀態，亦未曾完成預立醫療決定。醫療團隊因此面臨困境：家屬基於長期照顧疲憊與不忍，請求撤除氣切管；但病人目前並非明確末期狀態，且撤除氣切可能直接導致死亡風險。醫療團隊故請求倫理諮詢，協助釐清本案中撤除氣切之倫理正當性、法律界線及後續溝通處理方向。
貳、 倫理法律問題諮詢
一、本案病人非末期且未完成預立醫療決定，家屬是否得請求醫療團隊撤除氣切管？
二、在病人無法表達意願，且撤除氣切可能導致立即生命危險時，醫療團隊應如何判斷病人最佳利益與家屬代理決定之界線？
三、家屬長期照護耗竭是否足以作為撤除氣切之理由？若否，醫療團隊應如何回應其痛苦並提供後續支持？
參、倫理照會意見
一、現階段不建議撤除氣切管。病人在氣切照護下生命狀況相對穩定，目前並非明確末期狀態，亦未完成預立醫療決定。臨床上，氣切管主要功能在於維持呼吸道通暢與協助分泌物清除；病人仍需每數小時抽痰，且因意識狀態不佳，無法配合呼吸道照護，尚不符合安全拔除氣切之條件。若貿然移除氣切，可能導致呼吸道阻塞、急性缺氧或呼吸衰竭，具有立即生命危險。基於行善與不傷害原則，目前不建議依家屬請求撤除氣切管。
二、家屬代理決定仍應回到病人本人可能意願與最佳利益。病人長期意識障礙，無法自行表達醫療意願，目前亦無文件可確認其曾表達拒絕氣切或撤除維生性照護之意願。相關文獻指出，無決定能力病人之代理決策，原則上應先採「替代判斷準則」，若病人意願無從確認，則改採「最佳利益準則」[1]。但本案病人尚未被明確診斷為《病人自主權利法》所列之永久植物人狀態，亦未曾完成該法所定之預立醫療決定，或《安寧緩和醫療條例》所定之安寧緩和醫療意願文件。因此，上述代理決策準則可作為倫理判斷之參考架構，尚不足以作為家屬請求撤除氣切管之法律依據。
三、現行法律尚無充分依據支持家屬單方面請求撤除氣切。安寧緩和醫療條例主要適用於末期病人；病人自主權利法雖將末期病人、不可逆轉昏迷、永久植物人狀態等情形納入得依預立醫療決定撤除維持生命治療之範圍，但本案病人並非末期病人，亦未完成預立醫療決定，因此尚無充分法律依據可由家屬單方面請求撤除氣切。即使病人曾完成預立醫療決定，是否得撤除氣切管，仍須視其是否符合病人自主權利法所定臨床條件、預立醫療決定內容是否涵蓋該處置，以及氣切管於個案中實際扮演之維持生命功能而定。文獻亦指出，臺灣目前對未預立醫療決定之永久植物人或類似意識障礙病人，尚無明確制度允許家屬代為撤除維生醫療，此乃現行制度與臨床實務面臨之集體困境[1]。
四、病人母親長年承擔主要照護責任，已呈現明顯照顧者負荷與情緒耗竭。其希望病人自然離世或請求撤除氣切，應理解為長期照護壓力、親情不捨與無力感交織下的求助訊號，而非單純放棄病人。文獻指出，面對涉及死亡或撤除醫療處置之請求，醫療團隊不宜僅作法理上的拒絕，而應理解請求背後之痛苦、失控感、心理社會壓力或擔心被放棄等因素，並提供同理與支持性照護[2]。
五、建議安排家庭會議並連結支持資源。醫療團隊應向家屬清楚說明目前不建議撤除氣切之臨床與法律理由，同時表達持續協助之立場。建議轉介社工評估家庭支持系統、經濟及社福資源、身心障礙證明、長照喘息服務、居家或機構式照護之可行性；並視需要轉介精神科或臨床心理師，協助主要照顧者處理長期照護所累積之悲傷、焦慮、罪惡感與情緒耗竭。另建議於病況穩定時，與家屬進行未來照護目標討論，釐清若病情惡化、符合末期或其他法定條件時，治療目標、急救處置、舒適照護與安寧緩和醫療安排。
六、綜上，本案現階段不建議撤除氣切管。醫療團隊應維持符合病人最佳利益之照護，同時正視家屬長期照護耗竭，透過持續溝通、家庭會議及資源連結，陪伴家屬面對後續照護決策。
肆、後續追蹤
病人後續出院返家，由家屬持續照護。醫療團隊提供相關照護資源予主要照顧者，必要時可再次安排家庭會議或啟動倫理諮詢。
參考文獻
1. 蔡甫昌、邱子軒、莊宇真：家屬代理為永久植物人進行維生醫療決策。臺灣醫學 2025；29(5)：641-649。
2. 蔡甫昌、劉珈麟、朱怡康：醫師協助自殺與安樂死的倫理法律議題。臺灣醫學 2006；10(5)：641-651。
(回第10期報頁)
DOI: 10.30276/NTUHECQ.202606_(10).0010
|
