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略過巡覽連結甲狀腺突眼治療新觀念
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​甲狀腺突眼症的致病機轉及藥物治療新發展
甲狀腺突眼症是一種自體免疫的疾病,其致病機轉如圖一所示。主要是病患的甲狀腺刺激素受體(thyrotropin receptor)因自體免疫的不明機制,經抗原傳遞細胞(antigen presenting cell, APC)傳遞給helper T 細胞。而helper T 細胞一方面將訊息繼續傳遞下去給身體的B 細胞,刺激B細胞分化製造甲狀腺刺激素抗體(thyrotropin receptor antibody),然後甲狀腺刺激素抗體和甲狀腺細胞上的甲狀腺刺激素受體結合產生甲狀腺素分泌增加而造成甲狀腺亢進。若是該甲狀腺刺激素抗體攻擊眼窩纖維細胞(orbital fibroblast),和眼窩纖維細胞上面的甲狀腺刺激素受體結合,便會引發一連串的眼窩發炎反應。另一方面,helper T 細胞經抗原傳遞細胞的活化刺激後,也會分泌TNF-α、INF-γ等細胞間素(cytokine),同樣作用在眼窩纖維細胞上面進一步引發一連串的眼窩發炎反應。甲狀腺眼病變的症狀表現是一種自體免疫引發的眼窩發炎反應,無論是透過甲狀腺刺激素抗體攻擊眼窩纖維細胞或是helper T 細胞經活化刺激後產生細胞間素的作用,最終皆可能導致下列變化:

圖一: 

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經由上述三種可能的眼窩發炎變化,導致眼外肌肥大及纖維化、眼窩組織發炎水腫或纖維化、脂肪組織增生肥大,然而眼窩腔骨頭形成的空間固定,因此產生突眼的症狀。
目前由於對甲狀腺突眼症的致病機轉漸漸地了解,也根據整個自體免疫引發的眼窩發炎反應的路徑(pathway)來發展可能抑制此種自體免疫反映的藥物治療方法。如Infliximab及adalimumab即是TNF-specific monoclonal antibody,Etanercept為TNF receptor-IgG Fusion molecule都是針對抑制TNF-α來治療甲狀腺突眼症。Tocilizumab是針對抑制IL-6、Lerdelimumab則是抑制TGF-β來治療甲狀腺突眼症。另外,Rituximab是針對B細胞來作用,目前已應用在臨床上治療甲狀腺突眼症。(圖二) (From N Engl J Med 2010;362:726-38)

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甲狀腺突眼眼窩減壓手術治療新觀念
如上面所述,甲狀腺突眼是眼外肌肥大或眼窩內脂肪增生導致眼窩腔軟組織體積增加而表現出突眼,若病患還在急性期,主要以內科治療為主包括類固醇或上述各種新發展的藥物。若病患已經到了穩定期仍然留下突眼的症狀,我們可以採用眼窩減壓手術來改善。眼窩腔的周圍由多個鼻竇圍繞,既然眼窩腔軟組織體積增加,眼窩減壓手術可以考慮將眼窩腔的下方及內側的骨頭移除(medioinferior bony decompression),使眼窩腔體積擴大到下方及內側的鼻竇(ethmoidal及maxillary sinus),而達成眼窩減壓及突眼改善的效果。目前可以接受的眼窩減壓手術適應症為1.因眼外肌過度肥大而壓迫到視神經造成視力不良。2.因嚴重突眼造成角膜暴露,並導致角膜表皮缺損或角膜潰瘍的情形。3.因嚴重突眼導致外觀不良而影響心理及人際關係。
一般施行眼窩減壓手術其可以使用的途徑(surgical approach)很多,若是計畫移除下方及內側的鼻竇骨,可以考慮用Transforniceal approach或 transantral approach,其中transantral approach是耳鼻喉科醫師較熟悉的途徑,眼科醫師以Transforniceal approach較熟悉方便進入眼窩腔。若是計畫移除內側的鼻竇骨,可以考慮用transcaruncular approach或 endoscopic approach。同樣的,endoscopic approach也是耳鼻喉科醫師較熟悉的途徑,眼科醫師以transcaruncular approach較熟悉容易進入內側眼窩腔。下圖為甲狀腺突眼症伴視神經壓迫經transcaruncular approach眼窩減壓手術,22個病患38隻眼球經眼窩減壓術後其視力有明顯改善,而其視野及辨色能力也明顯改善。
(圖三)

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然而,經移除骨頭達成眼窩減壓改善突眼的手術會有些許的併發症,其中最常見的就是複視。若以移除下方及內側的骨頭達成眼窩減壓效果而言,早期約有近20%術後會併發複視,現在由於技術改進也有將近10-15%術後會有複視現象。即使我們使用移除外側眼框骨避免進入下鼻竇(lateral deep bone decompression),我們的資料顯示依然有7%病患術後產生複視現象。(圖表4)

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根據我們前面的研究,我們發現移除骨頭達成眼窩減壓改善突眼的手術(bony decompression)雖然效果非常好,卻存在一些尚待解決的問題包括:1.很難去預測突眼改善的效果,純粹靠手術者的臨床經驗。2.術後產生複視比率依然蠻高。3.術中因會動到infraorbital神經而常有術後下臉部麻木的感覺,雖然3到6個月會恢復,畢竟會造成病患不舒服。因此,對於眼球突出主要原因為脂肪細胞肥大及增生的病患,可以使用眼窩抽脂減壓手術來解決突眼的問題。經過我們研究顯示,眼窩抽脂減壓手術術後造成複視的比率大大減至約2-3%,比移除骨頭眼窩減壓手術的10-15%還低很多。另外,經過回歸分析研究,我們發現可以利用移除的眼窩脂肪體積來預測突眼改善的程度,大約移除1CC的眼窩脂肪可以改善0.8mm的突眼。而且我們利用手術前後眼窩斷層掃描,計算出眼窩抽脂手術後其眼球後體積的變化(retrobulbar volume change of CT scan),將它和移除的眼窩脂肪體積及突眼改善幅度做回歸統計及作圖,發現他們的相關度具統計顯著意義,這些研究皆具體證明移除的眼窩脂肪體積可以明顯改善突眼的程度。(圖表5)

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總結而言,眼窩抽脂減壓手術除了可以減少手術後複視的併發症外,也可以利用移除的眼窩脂肪體積來有效的預測突眼改善的程度,是目前甲狀腺突眼治療最新的觀念。我個人對於眼窩減壓手術的原則(guideline)如下:

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