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腦外傷復健

張權維 醫師

收案標準

  因腦傷(Traumatic Brain Injury)造成病患肢體運動,感覺,語言,吞嚥,情緒認知等功能損傷,而導致活動能力及日常生活功能之障礙。

 

治療處置

  針對個案不同的嚴重程度、不同的後遺症與個別的特殊需求,擬出治療的目標,然後訂定治療計劃。

  

(1) 昏迷或植物人狀態的治療:

  可以給予各種不同感覺刺激的治療方式,但主要還是在於併發症的預防。常見的併發症包括肺部感染、尿道感染、褥瘡、關節攣縮,這些是屬於比較消極被動的復健治療,重點在於教導家屬學會如何照顧病人。Anticonvulsant可停用或改用Less Sedation之藥物,如:Carbamazepine or Valproic Acid (詳見後述)。治療Hypertension可用Clonidine、ACEI、Ca Channel Blocker、Diuretics,不要使用Sedating Side Effects之藥物,如:Propranolol、Metoprolol、Methyldopa。

 

(2) 躁動病人的復健:

  當病人逐漸醒來,可能會經過意識混亂、失憶、躁動的階段,須先排除其他病況,如電解質不平衡、感染等。安排病人在安全、安靜的環境,減少刺激,如不當之束縛、插管、噪音,給予病人時、地、人的觀念。

  • 可使用藥物,如:Carbamazepine、TCA、Trazodone、Amantadine、Beta-Blocker,但應該少用Sedating的藥物,如:Haloperidol、Benzodiazepines。
  • 教導家或照顧病人的人:在躁動的時期要避免過度刺激病人;要能了解病人的行為能力、記憶力、注意力和情緒方面的問題,其實是腦外傷後的症狀表現之一,要能體諒容忍病人情緒失控、暴躁易怒的情形。為了安全的考量,必須緊緊跟著病人,但不一定要過度干涉病人的行為。

 

(3) 意識較清楚病人的治療:

  在病人意識較清楚,認知功能改善,過了比較躁動的時期,已可遵循指令後,就能夠開始進行積極主動的復健治療,主要包括:

  •  物理治療

  主要是肢體運動功能的訓練。首先要從多坐起來以克服姿勢性低血壓開始,接下來要訓練病人的坐姿軀幹平衡能力,使病人能不靠支撐也能坐好;然後是站姿平衡、訓練行走能力,有時也要借助柺杖、助行器或支架的輔助,來達成平衡、安全的行走能力。

  •  職能治療

  主要是上肢功能的訓練。從上肢動作的誘發訓練與整合,到獨立自我照顧日常生活功能的訓練,最後是職業重建的訓練。

  •  語言治療

  包括吞嚥進食功能的訓練、說話溝通能力的訓練。

  • 心理治療

  包括行為認知功能的訓練。

 

常見特殊併發症的治療
 

(1) 癲癇

  晚發性癲癇(Late Seizures or Posttraumatic Epilepsy),定義為受傷之後超過一個禮拜才發生之癲癇危險因子,如穿透性傷害(Penetrating Injury)、頭一個禮拜內發生癲癇(Early Seizures)、凹陷性顱骨骨折、急性顱內血腫、硬腦膜撕裂、出現異物、Focal Sign(如Aphasia and Hemiplegia)、年紀大於六十五歲、曾意識喪失時間超過一天,或受傷後失憶症時間超過24小時。

  非穿透性傷害(Non-penetrating Injury)且無Seizure Activity,不需對癲癇做長期的預防;穿透性傷害(Penetrating Injury)或有Early Seizures及其他危險因子則可考慮用藥物預防。用藥以Carbamazepine(Tegretol)為首選,副作用為白血球下降,肝功能異常等,需監測CBC。其他如Valproic Acid(Depakine)、Gabapentin(Neurontin)對大腦的認知副作用較少,亦可使用。

 

(2) 水腦症

  在嚴重的病人約40%在兩週內會發生腦室腫大,但腦壓通常不會跟著升高。在復健期也常常併發水腦症,如果病人有Subarachnoid Hemorrhage,且其認知或行為能力無法進步,甚或退化。要考慮安排腦部電腦斷層攝影以排除水腦症的可能性,治療上主要是腦室引流手術 

 

(3) 痙攣

  • 保守療法:
  1. 避免不良刺激。
  2. 治療性擺位及運動。
  3. Physical Modalities,如:Heat。
  4. 支架。
  5. 藥物治療,如:口服Baclofen、Diazepam,但因會損害認知功能,所以並不建議使用於腦外傷病人。

 

  • 積極的療法:(當保守療法的效果不理想時,可考慮使用)。
  1. 骨科矯正手術。
  2. 酚劑神經阻斷術(Phenol Intramuscular Neurolysis)。
  3. 肉毒桿菌毒素的注射(Botulinum Toxin Type A Injection)。
  4. 椎管內Baclofen注射(Intrathecal Baclofen Injection)。