懼社交症－臨床特徵、診斷與治療
台大醫院精神醫學部主治醫師 謝明憲 李明濱
懼社交症（social phobia）是一種相當令人苦惱的常見精神疾病，患者對於即使是一般的社交場合也會感到恐懼。雖然會導致發展、學業、職能和經濟上的嚴重影響，但從過去到現在，其診斷率都一直明顯偏低。即便如此，這群未被診斷出來的懼社交症人口，仍舊會去找諸如心臟科、神經科等各領域的醫療從業人員，不單浪費了不少醫療資源，他們的問題也依舊未能解決。
本文嘗試就懼社交症的臨床相關特徵、流行病學與病程資料以及現行診斷來作討論，並簡介目前的治療重點。
臨床特徵
懼社交症以害怕在小團體中感覺被注視為主要症狀。但這種害怕在程度上，遠超過一般人在公開場合、會感到害羞或緊張的程度。個案常會想像自己被品頭論足，因此感覺不自在，擔心社交技巧不佳，影響與他人相處的氣氛，而退縮並逃避社交場所。其生理症狀可能會表現面紅耳赤、兩手發抖、反胃作嘔、突然尿急想上廁所、言語表達困難和猛流汗等，嚴重者甚至會達恐慌的程度。有些患者認為這些生理現象是他們最主要的問題。在臨床表現上，當患者再暴露於特殊或一般性社交場合時，會反覆檢視自己的社交表現：從肢體、表情、言語表達上自我檢查，並不斷在意周遭他人的評價。逃避行為通常很明顯，嚴重者甚至可達完全的社會孤立。
懼社交症的個案，通常具有個體低自尊或自卑感重、害怕被批評、對拒絕很敏感的特質。個案有時只針對在公開場合講話、書寫、吃東西等特定情境產生焦慮；但如果其害怕擔心的對象，涉及大多數生活情境如：跟別人開口或維持談話、與異性對談、參加小團體或社交宴會時，則定義為廣泛型（generalized）懼社交症。
流行病學與病程
懼社交症在人口中相當常見，其終身盛行率約在10~16%；通常男性與女性得病比例相當，好發於青少年：有40%的懼社交症患者在10 歲以前發病%，95%的懼社交症患者在20 歲以前發病。
由於懼社交症的發生年齡早，正是關係建立、需要發展社交技巧的時期，因此若未經積極治療，將會影響其社會化的正常過程：造成學業、事業、人際關係上的孤立；也由於其連續性與慢性化的特性，所以將造成相當大的個人及社會之負擔（Burden）。研究顯示：懼社交症的個案較常為獨身、受教育較少、經濟上依賴他人、工作不穩定、喝酒嗑藥、有自殺想法及行動；若未予妥善治療，可能會持續困擾患者一生，或者導致其他共患（comorbidity）的精神疾病。
診斷
根據世界衛生組織出版之ICD-10 精神與行為障礙之分類（1992），診斷懼社交症（F40.1），必須符合下列三敘述：（1）心理、行為或自律神經症狀必須是焦慮的主要表現，而非如妄想或強迫意念等其他症狀衍生所致。（2）焦慮的產生必須僅限於或主要發生於特殊的社交場合。（3）迴避畏懼性場合為主要特徵。
如根據美國精神醫學會出版之第四版精神疾病診斷與統計手冊（DSM-IV,1994），懼社交症主要需符合以下項準則：（A）針對可能造成困窘的社會性情境，產生明顯而持續的害怕。（B）暴露於此一造成畏懼的社會情境，幾乎必然引發焦慮。（C）個案可以理解此一害怕，乃是過度、不合理的。（D）並且個案會想逃避此一造成畏懼的社會情境，或者強忍著極度焦慮與痛苦。（E）出現社會功能、職業（包含學業）功能的明顯損害。（F）如個案不滿18 歲，則其總時期需至少6 個月。（G）這些焦慮畏懼逃避行為，無法用其他精神疾患、藥物或醫學狀況的生理效應來做解釋。
在鑑別診斷上，要考慮先行排除憂鬱症與伴隨懼曠症之恐慌症；和懼曠症不易分辨時，懼曠症須優先考慮。潛伏期精神分裂病、類精神分裂型和邊緣型人格疾患對人際關係很敏感，有近似於關係意念（idea of reference）的情形，也會有類似懼社交症的表現，須特別注意鑑別診斷。
在懼社交症的功能損害及症狀之評估上，也有一些評量表可資利用，目前常用的評量表有Liebowitz MR 的Liebowitz social phobia symptom scale, Davidson JR的Social phobia inventory 等。
共患的精神疾病
共患（comorbidity）的精神疾病是近幾年受到重視的課題，比例甚至可高達75%，其中依次以單一型畏懼症（59%）、懼曠症（44.9%）、酒精濫用（19%）和藥物濫用（17%）、以及重鬱症（17%）最為常見；通常懼社交症的症狀也在這些共患精神疾病的症狀之前就已發生，表示懼社交症經常是其共患精神疾病的促進因子（precipitating factor）。許多醫療從業人員在其所面臨的個案中，常會只注意其共患的次發性精神疾病，而忽略了原發性的懼社交症之治療。
除了一般懼社交症的情緒或行為症狀以外，由於共患精神疾病的症狀使個案更加痛苦，因此懼社交症的患者往往伴隨自殺的危險性（從自殺意念的出現到自殺身亡）。比起一般人口，具有共患精神疾病的懼社交症患者，在一生中有自殺行為（suicide attempt）的可能性，是前者的5.73 倍，這也顯示了懼社交症需要早期發現，並加以治療的必要性。
治療
比起其他的精神疾病，懼社交症的患者通常更不認為自己需要精神科醫師的協助：他們大多以為自己害羞是正常的、或覺得看精神科醫師是一種恥辱（stigma）、甚或以為懼社交症是無法醫治的；再加上醫師不了解懼社交症的診斷及治療，因此許多早期懼社交症的個案，常未接受到適當的醫療。
由於懼社交症是一慢性疾病，因此需要長期之治療。在藥物治療方面，β-阻斷劑與抗焦慮劑，僅能針對焦慮、心悸等狀況，做症狀治療的藥物。進一步的藥物治療方面，早期研究顯示：單胺氧化脢抑制劑（monoamine oxidase inhibitor,MAO-I）有效果；而新一代抗憂鬱劑的出現，如選擇性血清素再吸收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI）、選擇性單胺氧化脢A 型抑制劑（reversible inhibitor of monoamine oxidase-A, RIMA）等，其使用簡單及副作用少的特性，使得臨床醫師在藥物的運用上更加便利。
不論單獨或合併藥物治療使用，心理治療都被認為是有效的治療。認知行為治療或是團體心理治療都有不錯的療效，減輕患者被孤立與羞愧的感覺。
結論
懼社交症的患者，過去一直處於較難被診斷的一群；而具備懼社交症的概念，早期發現並予以有效的治療，可以中斷此一疾病病程的發展，減輕個人與社會的負擔，並改善其生活品質。同時也要認清懼社交症，並不是靦腆、膽怯、或自己個性上的特質，而是可以治療的！如何提高非精神科臨床醫師對懼社交症的敏銳度，是一個值得重視的議題。
參考文獻
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- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed(DSM-IV). Washington DC, 1994.
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- Liebowitz MR et al: Phenelzine vs atenolol in social phobia. A placebo-controlled comparison. Arch Gen Psychiatry 1992, 49(4): 290-300.
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