精神醫學部

注意力不足過動症

注意力不足過動症治療及就醫問與答

臺大醫學院精神科教授

臺大醫院　精神部主治醫師　高淑芬

這篇文章不再重述介紹注意力不足過動症（ADHD）相關的症狀、診斷及治療的基本概念，而是試著就平常在醫療的時候最近常被家長問及的幾個問題作回答。

為什麼要治療ADHD？

已經有無數個研究證實ADHD 是個高盛行率之兒童青少年精神疾病，約佔5~10%（國內7.5%）。這些沒有好好治療的孩子可能會有學業成就低落、人際關係障礙、長期挫折感、有些可能將來會有偏差行為或焦慮、憂鬱等等問題。也有相當多生物學研究證實這些孩子在腦功能方面的失調是需要治療的。這些孩子若

經過治療的話，他的世界可從黑白變成彩色的。他會活得有自尊、有自信，為自己、家庭及社會帶來更多的福祉。

醫療不足的困境。

即使家長知道孩子可能有ADHD，但要求助於醫療門診時卻常掛不到號？確實在國內整個精神醫學界和社會上對於整個兒童方面的重視，距離理想還非常遙遠。兒童精神疾病的診斷是不容易的，因此在整個兒童青少年精神科醫師的養成就不容易，也造成沒有足夠的醫師可以從事這方面的工作；加上健保制度的給

付不足以讓醫院願意付出成本來成立兒童心智或兒童精神科；況且每個個案所要進行的診斷、評估或將來治療所需的行為、心理和親子教育的時間是遠多於其他任何疾病或成人精神疾病的病人，因此會造成即使有這樣的認知想要看兒童精神科醫師都會有困難，這是需要從整個醫療資源和制度上做改變的。

哪些治療是有效的？

實際上已經有數百個國際知名研究和台灣的研究明顯證明藥物的治療是最有效和基本的治療方式。但是親職教育、行為治療及學校的補救教學是不可或缺的治療策略，但是這三者必須配合藥物治療，效果才會顯著。在治療方面，我們必須要強調的是，一定要是正確診斷，不能僅憑5 到10 分鐘的門診，聽到有不專心、好動就診斷而給予錯誤的治療。這些是有證據支持能幫助這些孩子的治療方式，至於其他在坊間流行的另類治療，像飲食、健康食品、草藥、感覺統合、杜耳訓練等等並沒有任何醫學證據證明是有效的，所以在選擇治療方面應該要與專業的醫師討論。也許另類的治療方式不會傷害到孩子，但影響到的是就醫的時機且給予了孩子不適當的錯誤認知和把時間花在不恰當的治療方式，這些都是在治療上我們最需要檢討的。

什麼時候開始治療？

當孩子確定診斷有ADHD 時，他的治療就已開始。包括對ADHD 的瞭解、父母對孩子態度的改變是治療的第一步，但是開始藥物治療的時機需考慮孩子的年齡、症狀的嚴重度、障礙的程度及影響的層面。一般來說，四歲到六歲孩子的腦功能發育成長呈急速轉變，因此開始藥物治療大多在六歲以後，也就是國小一年級時症狀明顯，影響到學習、人際關係和親子互動時。在四到六歲的孩子，雖然已經有研究發現MPH 治療是有效的，且除了可能較愛哭、黏人外並沒有較多副作用。如果孩子完全坐不住、不停地跟別人起衝突、打架，也造成在幼稚園裡老師管不住無法上課，加上學習和語言發展較差，這時候四到六歲的孩子可以考慮藥物治療並配合早期療育的行為訓練。

應以何種藥物治療?

目前兩類由美國FDA 通過的藥物：第一個為中樞神經興奮劑（台灣只有MPH），包括短效的利他能和長效的專思達；第二類非中樞神經興奮劑學名為Atomoxetine。Atomoxetine 在目前臨床上還沒有藥物可以使用，在不久的將來台灣即可使用此藥物。這三個藥物在台灣皆已有藥物試驗的結果證明均可以明顯地改善ADHD 的症狀。主要的副作用為胃口較差、想吐，少數有頭痛。這三種藥物各有其特色，利他能已被使用幾十年，由於MPH 為短效藥物，造成一天需要服用兩到三次而影響服藥的順從度。專思達是MPH 的延緩釋放型，可持續12小時，因此服藥順從度會比較好。這兩種藥物都含MPH 成份，臨床上有20~30%
對MPH 反應不佳，即使用長效型的MPH 藥效也只能涵蓋白天，晚上讀書寫功課或情緒控制上可能會呈現不穩的情形，因為它本身可能會造成失眠，不適合晚上服用，可能會讓父母覺得藥物效果不佳。另外，過動症患童約有10~20%合併有不自主抽搐或土瑞氏症。這些孩子服用MPH 有可能會惡化不自主抽搐的症狀，這時候有可能需要加上抗精神病藥物或alpha2 的協同劑。至於Atomoxetine，目前在國內發現它可明顯改善ADHD 症狀，有少數研究和MPH 比較發現兩個療效都有顯著但是在某些方面改善的程度沒有MPH 來得明顯，不過它的優點在於它的療效可以涵蓋到晚上的時間，因為它作用時間長且療效是藉由逐漸累積的穩定之血中濃度達到其效果，並沒有像使用利他能或專思達在早上和晚上有明顯的差別，而且研究也顯示Atomoxetine 不僅不會增加不自主抽動還有可能會改善。基本上這兩大類的藥物各有其優點，在治療效果方面都不錯，是安全且副作用少的藥物。

MPH 是否會影響身高或造成心臟血管副作用？

確實有20~30%的孩子在服用MPH 後有減少食慾的情形，大部分在一兩個月到兩三個月後會漸漸改善，若持續影響食慾的話可能會影響體重的增加，但沒有足夠證據顯示會影響身高，在長期研究中也並沒有發現這群孩子身高就會比較矮。至於報章過度偏頗地報導某個大陸的個案，而引起家長的恐慌，而讓孩子無法持續正確的治療，殊為可惜。實際上針對因吃藥而有食慾減少的孩子，可以以下列方式改善，例如：藥物跟著食物一起吃。或是將晚餐時間往後延，等到孩子肚子餓時再進食，在孩子胃口好食量多的情況下，整天進食量也足夠的話，對體重的影響就不明顯。

有關MPH 對心臟血管方面的影響，美國FDA 對於每個藥物可能發生的副作用都有非常嚴謹的監測，即使在藥物上市之後也會進行監測，以瞭解MPH 藥物可能有的長期副作用及影響。在近期收集已經使用幾十年的MPH 的不良藥品反應，發現有25 個個案有心臟血管方面的副作用或是猝死，但經專家討論後，與一般人口相較起來並沒有比較高的危險性，FDA 或國際診療ADHD 的共識上，也未要求在使用MPH 治療時需要監測心電圖若是由專科醫師診療就不必擔心這個問題，不過若有心臟血管問題的孩子，醫師在使用藥物上還是需要特別注意一下。門診中也有先天性心臟病的病人，在用藥上會比較保守，會先用行為方式處理。若症狀非常嚴重，例如：好動，藥物治療反而能夠讓他比較安分、專心，身體狀況也因而改善。相對來講，藥物的治療就相形重要。若不用MPH，其他藥物可能對心臟造成的影響反而更大。在MPH 的使用上，目前好幾個臨床上也有心臟疾病的孩子，我們還未發現有因為MPH 造成任何心電圖或心臟功能的改變。

Atomoxetine 是否會增加自殺率？

美國FDA 發現在所有服用過藥物的幾百萬個案中，有二十多位個案有自殺傾向，這個機率大概僅為萬分之零點一七六，其實是遠低於一般同齡孩子的自殺比例，加上之間的因果關係是沒辦法確立的。以前也有討論抗憂鬱劑是否會增加自殺率一樣，並沒有發現任何因果關係，反而若有好好接受治療的話，能夠減少自殺的傾向。國外的研究和我自己的資料分析也顯示ADHD 孩子因為較衝動、長期累積較多挫折感且合併憂鬱症及物質濫用等等問題，是會較一般孩子有較高的自殺危險率，與服用atomoxetine 並沒有直接關連，因此服用atomoxetine 的自殺比例是遠低於一般人的。只要是給兒童精神科專科醫師診療，就會同時注意到相關的情緒行為問題，給予適當的治療。相似的情況在MPH，就因為它是中樞神經興奮劑會讓人擔心它是不是會增加物質濫用的傾向，結果反而是在九個長期研究裡，有六個研究發現服用藥物反而會減少物質濫用的情形，所以正確的治療對ADHD 孩子絕對是有保護作用的。

治療效果不好的時候怎麼辦？

要考慮的原因包括規則服藥否？劑量足夠否？父母或老師會不會認為孩子反正是生物學上的因素，吃藥就好，而沒有改變他們的教養方式或環境上也沒有排除不利因素，這個也可能是造成效果不好的原因。再者，可能要重新評估診斷正不正確，治療策略用得對不對。假如這些孩子對某種藥物療效不好，可能真的是他對這個藥物反應不好，就要考慮換藥。此外，若合併有學習障礙、憂鬱、焦慮症、行為規範問題或是畏懼症，這些症狀也要一併治療。必須強調的是，藥物治療是從腦部著手，讓孩子較能自我控制且定下心來學習，此時父母反而要積極地訓練其專注力及養成良好的學習動機和生活習慣。

要治療多久？

ADHD 是腦部成長發展上的不足，所以治療需要一段時間，而這段時間常因人而異，基本上需治療半年到一年，在我的臨床經驗裡個案平均治療兩到三年。在治療過程中若發現他不吃藥的時候其症狀跟以前比較起來已經好很多的時候，就要評估症狀還剩下多少，若已經可以自我調整了，就可以考慮把藥物停下來。停藥之後，也許到國中階段課業變多或是外界環境的誘惑更多的時候，孩子跟別人在專注力的差距又明顯了，可能又需要藥物再治療半年或一年，等症狀真的改善後再停。即便後來症狀有些改善不需要吃藥了，原則上應該建議至少每半年再回診評估目前的症狀及生活的規劃。

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