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 懼社交症-臨床特徵、診斷與治療

 

台大醫院精神醫學部主治醫師 謝明憲 李明濱 

懼社交症(social phobia)是一種相當令人苦惱的常見精神疾病,患者對於即使是一般的社交場合也會感到恐懼。雖然會導致發展、學業、職能和經濟上的嚴重影響,但從過去到現在,其診斷率都一直明顯偏低。即便如此,這群未被診斷出來的懼社交症人口,仍舊會去找諸如心臟科、神經科等各領域的醫療從業人員,不單浪費了不少醫療資源,他們的問題也依舊未能解決。

 

 

本文嘗試就懼社交症的臨床相關特徵、流行病學與病程資料以及現行診斷來作討論,並簡介目前的治療重點。

 

 

 

 

臨床特徵

 

 

懼社交症以害怕在小團體中感覺被注視為主要症狀。但這種害怕在程度上,遠超過一般人在公開場合、會感到害羞或緊張的程度。個案常會想像自己被品頭論足,因此感覺不自在,擔心社交技巧不佳,影響與他人相處的氣氛,而退縮並逃避社交場所。其生理症狀可能會表現面紅耳赤、兩手發抖、反胃作嘔、突然尿急想上廁所、言語表達困難和猛流汗等,嚴重者甚至會達恐慌的程度。有些患者認為這些生理現象是他們最主要的問題。在臨床表現上,當患者再暴露於特殊或一般性社交場合時,會反覆檢視自己的社交表現:從肢體、表情、言語表達上自我檢查,並不斷在意周遭他人的評價。逃避行為通常很明顯,嚴重者甚至可達完全的社會孤立。

 

 

懼社交症的個案,通常具有個體低自尊或自卑感重、害怕被批評、對拒絕很敏感的特質。個案有時只針對在公開場合講話、書寫、吃東西等特定情境產生焦慮;但如果其害怕擔心的對象,涉及大多數生活情境如:跟別人開口或維持談話、

 

 

與異性對談、參加小團體或社交宴會時,則定義為廣泛型(generalized)懼社交症。

 

 

 

 

流行病學與病程

 

 

懼社交症在人口中相當常見,其終身盛行率約在10~16%;通常男性與女性得病比例相當,好發於青少年:有40%的懼社交症患者在10 歲以前發病%95%的懼社交症患者在20 歲以前發病。

 

 

由於懼社交症的發生年齡早,正是關係建立、需要發展社交技巧的時期,因此若未經積極治療,將會影響其社會化的正常過程:造成學業、事業、人際關係上的孤立;也由於其連續性與慢性化的特性,所以將造成相當大的個人及社會之負擔(Burden)。研究顯示:懼社交症的個案較常為獨身、受教育較少、經濟上依賴他人、工作不穩定、喝酒嗑藥、有自殺想法及行動;若未予妥善治療,可能會持續困擾患者一生,或者導致其他共患(comorbidity)的精神疾病。

 

 

 

 

診斷

 

 

根據世界衛生組織出版之ICD-10 精神與行為障礙之分類(1992),診斷懼社交症(F40.1),必須符合下列三敘述:(1)心理、行為或自律神經症狀必須是焦慮的主要表現,而非如妄想或強迫意念等其他症狀衍生所致。(2)焦慮的產生必須僅限於或主要發生於特殊的社交場合。(3)迴避畏懼性場合為主要特徵。

 

 

如根據美國精神醫學會出版之第四版精神疾病診斷與統計手冊(DSM-IV,1994),懼社交症主要需符合以下項準則:(A)針對可能造成困窘的社會性情境,產生明顯而持續的害怕。(B)暴露於此一造成畏懼的社會情境,幾乎必然引發焦慮。(C)個案可以理解此一害怕,乃是過度、不合理的。(D)並且個案會想逃避此一造成畏懼的社會情境,或者強忍著極度焦慮與痛苦。(E)出現社會功能、職業(包含學業)功能的明顯損害。(F)如個案不滿18 歲,則其總時期需至少6 個月。(G)這些焦慮畏懼逃避行為,無法用其他精神疾患、藥物或醫學狀況的生理效應來做解釋。

 

 

在鑑別診斷上,要考慮先行排除憂鬱症與伴隨懼曠症之恐慌症;和懼曠症不易分辨時,懼曠症須優先考慮。潛伏期精神分裂病、類精神分裂型和邊緣型人格疾患對人際關係很敏感,有近似於關係意念(idea of reference)的情形,也會有類似懼社交症的表現,須特別注意鑑別診斷。

 

 

在懼社交症的功能損害及症狀之評估上,也有一些評量表可資利用,目前常用的評量表有Liebowitz MR Liebowitz social phobia symptom scale, Davidson JRSocial phobia inventory 等。

 

 

 

 

共患的精神疾病

 

 

共患(comorbidity) 的精神疾病是近幾年受到重視的課題,比例甚至可高達75%,其中依次以單一型畏懼症(59%)、懼曠症(44.9%)、酒精濫用(19%)和藥物濫用(17%)、以及重鬱症(17%)最為常見;通常懼社交症的症狀也在這些共患精神疾

 

 

病的症狀之前就已發生,表示懼社交症經常是其共患精神疾病的促進因子(precipitating factor)。許多醫療從業人員在其所面臨的個案中,常會只注意其共患的次發性精神疾病,而忽略了原發性的懼社交症之治療。

 

 

除了一般懼社交症的情緒或行為症狀以外,由於共患精神疾病的症狀使個案更加痛苦,因此懼社交症的患者往往伴隨自殺的危險性(從自殺意念的出現到自殺身亡)。比起一般人口,具有共患精神疾病的懼社交症患者,在一生中有自殺行為(suicide attempt)的可能性,是前者的5.73 倍,這也顯示了懼社交症需要早期發現,並加以治療的必要性。

 

 

 

 

治療

 

 

比起其他的精神疾病,懼社交症的患者通常更不認為自己需要精神科醫師的協助:他們大多以為自己害羞是正常的、或覺得看精神科醫師是一種恥辱(stigma)、甚或以為懼社交症是無法醫治的;再加上醫師不了解懼社交症的診斷及治療,因此許多早期懼社交症的個案,常未接受到適當的醫療。

 

 

由於懼社交症是一慢性疾病,因此需要長期之治療。在藥物治療方面,β-阻斷劑與抗焦慮劑,僅能針對焦慮、心悸等狀況,做症狀治療的藥物。進一步的藥物治療方面,早期研究顯示:單胺氧化脢抑制劑(monoamine oxidase inhibitor,MAO-I)有效果;而新一代抗憂鬱劑的出現,如選擇性血清素再吸收抑制劑

 

 

(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI )、選擇性單胺氧化脢A 型抑制劑(reversible inhibitor of monoamine oxidase-A, RIMA)等,其使用簡單及副作用少的特性,使得臨床醫師在藥物的運用上更加便利。

 

 

不論單獨或合併藥物治療使用,心理治療都被認為是有效的治療。認知行為治療或是團體心理治療都有不錯的療效,減輕患者被孤立與羞愧的感覺。

 

 

 

 

結論

 

 

懼社交症的患者,過去一直處於較難被診斷的一群;而具備懼社交症的概念,早期發現並予以有效的治療,可以中斷此一疾病病程的發展,減輕個人與社會的負擔,並改善其生活品質。同時也要認清懼社交症,並不是靦腆、膽怯、或自己個性上的特質,而是可以治療的!如何提高非精神科臨床醫師對懼社交症的敏銳度,是一個值得重視的議題。

 

 

 

 

參考文獻

 

 

1. WPA Social Phobia Task force: Pocket Reference to Social Phobia. London: Science Press, 1995.

 

 

2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed(DSM-IV). Washington DC, 1994.

 

 

3. Davidson JR et al: Moclobemide in social phobia: a controlled dose-response trial. J Clin Psychopharmacology 1997, 17(4): 247-54.

 

 

4. Liebowitz MR et al: Phenelzine vs atenolol in social phobia. A placebo-controlled comparison. Arch Gen Psychiatry 1992, 49(4): 290-300.

 

 

5. 李明濱、李宇宙:社交技巧的訓練和建立:角色預演、模仿法及練習。李明濱、李宇宙:精神官能症之行為治療。台北市:健康世界1992

 

 

6. 李宇宙:精神官能症及壓力相關之精神疾患。李明濱主編:實用精神醫學(初版)。台北市:台大醫學院1999

 

 

7. 胡海國、林信男編譯:精神與行為障礙之分類:臨床描述與診斷指引(初版)。台北市:中華民國精神醫學會,1996

 

 

 

 

 

更新日期:2011/01/07 林朝誠

 
 
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