從制度整合到倫理實踐

～人物專訪【臺大醫院楊偉勛教授】

文 / 臺大醫院倫理中心 陳依煜、戴君芳、蔡甫昌

PDF下載

　　楊偉勛教授，現為臺大醫院醫學研究部主任、國立臺灣大學醫學院臨床醫學研究所特聘教授，以及臺大醫院內科部內分泌新陳代謝科主治醫師。楊教授畢業於臺大醫學系，後赴美國華盛頓大學深造，取得遺傳學博士學位，於1998年學成返台，開啟其教學與研究生涯。返國後，楊教授加入臺灣大學醫學院擔任講師，並完成代謝內分泌次專科訓練，專注於基因與代謝疾病相關領域的臨床與學術工作。2008年榮升教授，2014年獲聘特聘教授殊榮，2015年至2021年間擔任臺灣大學臨床醫學研究所所長，並自2019年起領軍臺大醫院醫學研究部，推動醫學研究與人才培育工作，並積極優化醫院研究之制度、設施與整體環境。

　　楊教授的研究長期聚焦於遺傳學與多基因所致的代謝病理機轉，特別專注於脂肪細胞所分泌的荷爾蒙（例如：adiponectin）在胰島素阻抗、糖尿病、肥胖與代謝症候群等常見慢性病中的角色與分子機制。研究成果豐碩，學術論文被引用次數已逾千次，對代謝醫學與轉譯研究領域貢獻卓著。同時擔任數個學會的理事，例如：臺灣醫學會、糖尿病醫學會等。他是臺大醫學校區第一位遺傳學博士，以推廣此領域之教育為使命，並以更宏觀的時空角度，探討當代人類疾病的成因，率先在亞太開設「達爾文演化醫學」課程，推動跨領域醫學教育與基因體臨床應用。其先後獲得臺灣大學教學優良獎八次，教學傑出獎兩次，有庠傑出教授獎，及星雲教育獎典範教師。2024年獲臺灣大學推薦，榮獲教育部師鐸獎殊榮，此為我國教師在教學上之最高榮譽。

　　楊教授在臺大醫院倫理中心的成立過程中扮演了關鍵推手角色，積極倡議整合原本分散於研究倫理委員會行政中心、秘書室臨床倫理業務及研究誠信辦公室的相相關業務，​獲得院長及三位督導副院長的全力支持，促成臺大醫院成立全國首創的「倫理中心」。倫理中心深感榮幸能專訪楊教授，分享其對教學、研究及倫理中心未來發展的見解。

圖一　楊偉勛教授（攝影：周采潔）

壹、臺大醫院成立倫理中心之制度初衷

　　對於起初積極倡議整合三項倫理業務、促成全臺灣第一個「倫理中心」的想法從何而來，楊教授笑著說「這就要談談歷史了。」他回憶，臺大醫院倫理中心的成立，最初源自於他被任命醫學研究部主任時的一份深刻觀察與制度反思。那時正值陳石池教授出任院長，楊教授被延攬擔任醫學研究部主任，雖對這個職務已有些許熟悉，然而深入了解後，發現「研究倫理審查」這塊其實早已超出原本的組織規模與管理範疇，且隱含著制度性利益衝突的問題。

　　楊教授指出，過去臺大醫院的研究倫理相關業務與醫學研究部之間無明確分界，連行政主管的職務也與其他研究業務共用（原尚未整併前，現職倫理中心戴君芳副主任，當時同時擔任醫學研究部組長），若研究規模尚小、業務尚未爆炸性成長的年代，或許尚可維持，但隨著醫院研究量能的逐年提升，審查案件、臨床研究與研究人員數量急劇增加，原本的運作模式在制度設計上已不合時宜。

　　「如果同一個單位既負責執行研究、又負責審查研究，就會有『球員兼裁判』的問題，這在倫理上是非常嚴重的權利義務衝突」楊教授語氣堅定地說「這既是利益衝突，也是倫理專業的基本原則。審查機構必須是獨立的」。基於這樣的制度省思，楊教授上任後便向陳院長提出多項改革與規劃的構想，其中一項就是「成立倫理中心」，專責處理研究倫理審查相關業務。最初的構想其實很單純，只是希望能夠將研究倫理審查從醫學研究部切割出來，避免利益衝突與角色混淆。但在進一步檢視組織業務後，他發現這個問題可以再進一步的整頓。「研究倫理的業務和以前我知道的相比，已經變得非常龐大，整體業務量很驚人，等我接手主任後，發現除了醫學研究部，還有一個研究誠信辦公室，而醫院本身也有一些臨床倫理業務，這些其實都是倫理相關的核心功能，但卻分散在醫院不同的單位，缺乏整合與統籌。」這個發現促使楊教授進一步提出了更全面的構想：應將研究倫理、臨床倫理與研究誠信這三個專業倫理領域整合成一個完整的行政單位，不但可以提升行政效能，亦能提升倫理工作的專業性與能見度。當楊教授提出這項整合構想，獲得陳院長的高度重視與全力支持。楊教授回憶，當時陳院長一聽就立刻抓住重點，認為這確實是臺大醫院必要執行的項目。其後即使歷經院長交接，由吳院長接任，三位督導倫理相關業務的副院長亦皆大力支持，使得倫理中心的成立計畫能持續推進，最終促成臺灣第一個整合性醫學倫理行政單位正式誕生。

　　楊教授也歸納當年推動設立倫理中心的兩個主要理由：「總和來說，當時會有成立倫理中心的想法，主因就是兩項，第一，是為了解決利益衝突的問題；第二是透過制度的設計，把這些倫理工作『highlight』出來，彰顯這個單位對於醫院的貢獻。」楊教授強調，若沒有好好重整與整合，這些倫理業務往往只能隱身在各單位之中，被視為繁瑣的行政流程，而不是推動研究品質與醫療安全的核心力量。

　　談及這些「看不見的工作」，楊教授笑著補充：「過去曾看著戴君芳副主任在每月院方會議中依要求報告審查時效，明明工作量很多、很辛苦」他感慨地道：「我們不能只讓那些默默付出的「看不見的員工」承擔所有的苦勞，卻永遠看不見他們真正的貢獻與價值。」

圖二　楊偉勛教授笑著說要讓「看不見的員工」被看見（攝影：周采潔）

　　除了組織獨立與業務整合之外，楊教授也強調倫理中心的成立，實際上反映出醫院角色與功能的重大轉變。他指出，傳統上人們對醫院的印象是「以看病為主」，但事實上，如今的醫院早已不只是單純的醫療場所，更是推動臨床研究與醫療創新的重要基地。「研究倫理審查必須做得好，醫學研究、臨床試驗才能更好的進行！」無論是進行新藥試驗、臨床研究或是主持人自行發起的研究案，醫院都必須面對龐大的倫理審查與監督責任，而這些研究亦為醫療發展或本院直接或間接地帶來新的資源。

貳、倫理中心在臺大醫院應扮演之角色

　　當問及臺大醫院目前涵蓋的三大倫理領域—研究倫理、臨床倫理與研究誠信—在現階段最需要重視或持續關注的核心議題時，楊偉勛教授不假思索地說：「三個都很重要，而且是完全不一樣的領域，每一項都不能忽略，也都必須與時俱進。」他進一步解釋，「作為醫學中心的臺大醫院，臨床治療業務龐大，自然伴隨複雜的臨床倫理問題；同時，身為研究型大學，我們的研究發展蓬勃，研究誠信的議題因此不可避免；至於研究倫理，鑒於醫院與學校承擔眾多臨床研究與試驗，更是缺少不了。這三項業務，雖然本質不同，但同等關鍵。」

　　楊教授認為，目前倫理中心最應該強化的是「教育與宣導」，他直言，每年都有大量新進人員加入臺大醫院，許多人的倫理意識仍是「白紙一張」，甚至可能帶著「積非成是」的錯誤觀念。「教育沒有停止的一天。」楊教授語重心長地說，他舉例，這和醫院的感染控制相同，必須持續進行，說明此觀點時，並引入了「紅皇后假說（Red Queen Hypothesis）」這個概念，來自《愛麗絲鏡中奇遇》（Through the Looking-Glass）中紅皇后對愛麗絲說的一句話：「It takes all the running you can do, to keep in the same place.」意即：「你得拼命奔跑，才能留在原地。」這句話後來被演化生物學家 Leigh Van Valen 用來提出「紅皇后假說」，說明在生物演化中，物種必須不斷進化，才能維持其在生態系統中的地位。楊教授表示，倫理教育也正是這樣的狀態—必須持續前進與更新。

　　他回憶，早年的倫理教育多半停留在「閒談式」的討論，缺乏理論架構與明確教材，常常流於分享個人生活經驗或發表價值觀感想，倫理也不一定有標準答案，直到後來赴美攻讀博士班，楊教授才真正接觸到嚴謹的倫理教育。他回憶說：「老師設計的倫理課程，準備了十幾個案例，和博士生深入討論。」他特別提到當年授課的那位教授，後來獲得諾貝爾醫學獎，「這讓我印象很深，很有趣。誰說倫理不重要？」

　　談及作為制度設計者與推動者，對倫理中心未來發展的期許與建議，以及是否已有下一階段擴展藍圖時，楊偉勛教授謙虛表示自己並非專家，更希望由蔡甫昌教授持續擔任臺灣倫理領域的拓展者。他認為未來倫理議題將更加複雜，隨著醫療技術與研究層面的日益精進，挑戰與新議題也將層出不窮。楊教授強調，基礎教育仍是倫理工作最重要的根基，學術研究的重要性不言而喻，但倫理議題往往沒有標準答案。他舉例說明，「犧牲一條命，拯救一條命，例如骨髓移植，為了救治姐姐而生一個小孩的倫理問題，所謂的savior baby。這個孩子是否被當作工具，而非獨立個體？有很多倫理議題值得探討。倫理中心應持續關注科技進展衍生的議題。」他期許臺大醫院倫理中心要成為先驅，而非事後才來收拾混亂，必須「防範於未然」，主動預想未來可能出現的問題，提前規劃措施。楊教授最後強調，最基本且永遠必須持續做好的，就是教育訓練。他說：「現在醫學能做到的事情非常多，未來該如何在倫理框架下持續前行，是值得深思的重要課題。」

圖三　楊偉勛教授和蔡甫昌教授討論醫院制度面與教育訓練議題（攝影：周采潔）

參、實務經驗與教育展望

　　談及研究過程中受試者保護的經驗，楊偉勛教授坦言，早期法規尚不明確，尤其在知情同意方面缺乏詳細規範。他提到，自己早期發表的研究曾使用更早以前既有的檢體，而這些檢體的知情同意在當時並未經過研究倫理審查，只能向審查委員說明當時尚無相關規範，所幸審查委員接受了這樣的解釋。「過去有些醫師因不了解法規，誤以為所有計畫案只要通過醫院的研究倫理審查就能開始研究，因此在未取得衛生福利部許可的情況下就直接進行，多少因無知而誤觸法網。」楊教授強調，這正凸顯教育訓練的重要性，唯有紮實的倫理教育訓練，才能有效避免類似問題的發生。

　　楊教授也表示，自己從未違反研究倫理，因為大部分醫師本身並不想違反法律與倫理規範，更多是因為缺乏相關知識而誤入歧途。「臺灣醫學界的成就動機非常強烈，許多醫學生從小就表現優異，常常急於跨出自己能力範圍，以為自己能在更高的層次操作，但這恰恰是造成問題的原因之一。」他提到，美國哈佛大學一位內分泌研究領域的教授、曾任美國臨床研究學會會長，1944年在一次演講中警告醫師：「Ambitious, but not too ambitious.」（要有野心，但別太過頭）。楊教授提醒所有從事臨床研究的醫師，雖要有進取心，但要謹慎行事。

　　楊教授坦言自己不是教育專家，但強調倫理教育的重要性，並認為應該增加更多案例討論，讓學習更具實務意義。蔡甫昌教授補充，目前臺大醫學院的倫理教育主要透過醫學生以小班討論方式進行，教材多為自編，且因應基因研究領域的快速發展，教材每年都會持續更新。楊教授認為案例討論非常重要，建議納入一些沒有標準答案的倫理議題，以促使學生深入思考與討論。針對教育訓練常被醫師視為負擔的問題，楊教授認為若能提供客製化的教材，更貼近醫師實務需求，能有效提升接受度。蔡教授回覆目前有在規劃資深同仁依照研究內容，提供專屬且客製化的教育訓練。

　　楊教授提到「研究必須先有假說作為基礎，才能進行，因此，研究倫理委員會會審查研究的科學性。」但有些研究者會視為麻煩，其Facebook曾分享過：「過往許多研究者，都會將倫理審查視為麻煩，但是其實他們的工作，反而是保障了研究者與受試者的安全，提升了我們研究與試驗的品質，平日他們受到許多人的抱怨，仍然是默默的付出，但是對醫院各方面的研究，有著莫大的貢獻。」戴副主任分享，過去常遇到外界誤解，認為研究倫理審查是在找麻煩，但事實上，這些審查工作是為了保障研究品質，並保護研究團隊及受試者。楊教授說明：「可以考慮調整表單設計，讓審查流程有所區別。例如：向醫整中心申請的研究案已經通過科學審查，那麼研究倫理委員會是否可以專注在倫理部分的審查？」他進一步指出，研究倫理的核心在於保障，但如今問題頻傳，主要也因資訊透明化的結果，許多資料公開於網路，且網路的文件幾乎無法完全消失，任何人都能查詢，因而使得曝光率大幅提升。因此，他經常提醒大家，所有發表的研究都必須能夠經得起嚴格檢視。

　　「人類最脆弱的地方，就需要有倫理的存在。」楊偉勛教授如此指出。他認為，從歷史演進的脈絡來看，人類社會曾經多次出現試圖終結特定族群的危險思想，這是非常可怕的事。最早的優生學就是由遺傳學家提出的概念，某些國家甚至希望透過立法來保障貴族的血統，進一步排除或淘汰被認為體質不佳的人，若從倫理角度審視，顯然是不正當的。楊教授也談到，近來社會對器官捐贈相關議題的關注日益升高，引發廣泛討論，其舉出西元1995年的科幻影集《星際爭霸戰：航海家號》，劇情是描述某星球的居民因為病毒導致器官衰竭，為了延續生命，竟組織艦隊、有系統地獵捕其他族群，摘取器官供自身使用。這樣的情節雖然來自虛構，卻深刻揭示當科技與醫療發展突飛猛進時，人類可能面對的倫理困境。楊教授進一步表示，正因這類議題愈發貼近現實，也愈顯複雜，臺大醫院倫理中心更應具備前瞻性思維與道德勇氣，積極面對新興議題，並持續扮演引導社會對話、凝聚正確倫理觀念的重要角色。

圖四　楊偉勛教授與臺大醫院倫理中心同仁合影（左1－蔡甫昌主任、左2－楊偉勛教授、右2－戴君芳副主任、右1－研究倫理組陳依煜管理師）（攝影：周采潔）

圖五　訪談後，蔡教授與楊教授介紹倫理中心（攝影：周采潔）

圖六　楊教授與倫理中心主管合影（攝影：周采潔）

(回第6期報頁)