易受傷害族群審查之案例分享：以無法自主行使同意的成人為例

Case Studies in Research Ethics Review of Vulnerable Populations: Adults Unable to Provide Informed Consent

文 / 臺大醫院倫理中心 陳依煜、戴君芳

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壹、前言

　　「研究是不是儘量不要納入易受傷害族群?」、「我的研究必須納入易受傷害族群，要注意什麼呢?」，易受傷害族群（Vulnerable Population）研究參與者的保護是研究倫理委員會審查之重點之一，易受傷害族群係指因認知能力、身分地位、社會經濟條件或特殊健康狀況等因素，其參與研究之自主性可能受到不當影響，無法充分依自由意志做出參與決定，或可能因制度及環境因素而被不當排除於研究之外。常見族群包括：決定能力受限者（如兒童、失智者）、受權力關係影響者（如學生、軍人、囚犯）、社經文化弱勢者(如文盲)、重症或絕症病人，以及因特殊環境或制度因素而易遭不當納入或排除之個人、團體或社群<1>。本國人體研究法<2>雖未明定易受傷害族群之定義及類別，但依其涵蓋之範圍，包含未成年人、無行為能力人、限制行為能力人及受輔助宣告之人。

　　赫爾辛基宣言(2013 年版) <3>特別訂有易受傷害的群體與個人章節，第19條即說明「有些易受傷害的群體與個人，容易增加遭受到不當對待或更多傷害的可能性。所有此類易受傷害的群體與個人皆應得到特別考量之保護。」，易受傷害族群可能自主決策能力缺乏或不足，或是身處之環境、關係或情勢影響到個人參與研究的自主性，因此若納入為研究對象，需特別提供及審查其保護措施，以確保其權益不因參與或不參與研究而受損。依據納入易受傷害族群之審查重點，包含納入必要性、知情同意能力評估、風險與利益評估及保護措施及代理同意等，本文以案例方式簡介研究倫理委員會對於易受傷害族群(以無法自主行使同意的成人為例)審查之重點及提醒研究者送審之注意事項。

貳、案例與分析

案例一

　　A計畫主持人提出一項研究計畫，擬使用益生菌進行介入性研究，並探討腸道菌相的功能，需採集糞便及血液檢驗。計畫主持人擬在自己負責照護且以無意識能力病人居多的病房招募研究參與者，由於病人可能無法自行理解研究內容及簽署同意書，因此規劃由家屬代為簽署同意書。該研究計畫因研究目的並未特別聚焦於無意識能力病人情況與研究之關係，亦未探討該疾病病人特性對介入的影響，因此研究倫理委員會請計畫主持人釐清納入無意識能力病人的必要性。

案例一分析

　　赫爾辛基宣言(2013 年版)第20條說明「針對易受傷害群體之醫學研究，只有在該研究係針對研究對象之健康需求或優先議題，以及該研究無法在非易受傷害群體進行的前提下，才具有執行之合理性。此外，該群體應可受益於該研究所獲得之知識、操作或介入。」人體研究法第12條亦規範「研究對象除胎兒或屍體外，以有意思能力之成年人為限。但研究顯有益於特定人口群或無法以其他研究對象取代者，不在此限。」，因此研究倫理委員會審查重點首需確認納入易受傷害族群之必要性。

　本案例因計畫內容未說明納入此類易受傷害族群之背景，以及與研究目的的相關性，且研究成果未必能回饋該族群，因此不符合「研究參與者選擇」之公平正義原則，不宜逕納入此類無法自主表達意願之研究參與者。建議研究者在選擇研究參與者族群時，需先考量是否有必要納入易受傷害族群，是否符合不納入該族群即無法執行該研究之原則，且需避免僅因招募方便、病人較易配合而納入。若有必要納入易受傷害族群，則建議於計畫書說明與計畫目的之相關性與必要性。

案例二

　　B計畫主持人提出擬評估新型穿戴式感測器結合運動訓練，研究是否能改善腦中風後病人的肢體功能。研究對象為長期住院於護理之家或慢性病房之病人，多數人因腦中風後遺症、失語症或認知障礙，而無法自行閱讀、理解研究內容或表達意願，因此計畫主持人規劃由家屬或法定代理人代為簽署研究參與者同意書。計畫主持人設計許多復健與運動措施，因研究參與者可能屬無法自主同意成人，但對於知情同意能力之評估，計畫書僅提到若研究參與者意識不清或無法回答研究者問題即屬無法自主同意成人，也未說明執行試驗程序中何時會再評估研究參與者之自主同意能力。另外該研究規劃期間需每週進行兩次感測器配戴及運動測試，但計畫書對於納入條件之中風嚴重程度並未說明定義，亦未提及若研究參與者出現抗拒、焦躁、肢體推拒等表現時，研究人員應如何處理，以及未訂定停止研究介入之機制。審查委員評估後認為研究雖具有臨床價值，但對於無法自主同意成人之保護措施不足，建議計畫主持人詳細規劃上述程序後再送審。

案例二分析

　　案例二之計畫，經委員評估研究介入對於擬納入族群可能有臨床價值，有需要納入此類易受傷害族群之需要性，而在研究倫理委員會之審查項目中，對於必須納入此類易受傷害族群時，需先確認研究者如何評估研究參與者之意識能力是否屬可自主同意，或需由有同意權人代為簽署研究參與者同意書，以及採用何種評估標準來判定，該使用之方式需能正確反映研究參與者認知能力狀態，例如一般研究常用簡易智能狀態測驗(MMSE) 工具進行檢測。另因部分研究參與者之意識能力並非無法恢復，若在研究參與者參與研究之期間病情改善、恢復決定與溝通能力時，尚需重新向研究參與者本人說明研究內容並確認其繼續參與試驗之意願，以重新簽署同意書。

　　因易受傷害族群之自主性較為欠缺，無法自主表達同意及維護本身權益，因此研究倫理委員會重視計畫納入條件是否考量限縮高風險之研究參與者，是否對此族群提出適當保護措施，例如本案例需預先考慮可能的風險，提出試驗程序中若研究參與者有不良反應或傷害，研究者需如何處理等執行中的保護措施，以及增訂研究終止或研究參與者退出之標準，以保護其權益。

案例三

　　C計畫主持人的計畫為檢體採集與分析研究，已通過研究倫理委員會審查，該計畫會納入無自主同意能力的成人。計畫執行已快一年，在提出持續審查報告時，研究倫理委員會檢視計畫主持人已簽署之研究參與者同意書，發現同意書簽名者有外孫、姪女，甚至鄰居，不符合法規規範的有同意權人範圍，研究倫理委員會審查後判定屬試驗偏差，請主持人通報試驗偏差並提出改善方案，另因簽署人不符合法規的規範，研究倫理委員會亦判定若無法補正簽署同意書，則無法納入研究分析。

案例三分析

　　本國法規對於研究之代理同意，訂有簽署之順位，屬新藥、新醫療器材、新醫療技術之人體試驗，依醫療法第79條規範「接受試驗者為限制行為能力人，應得其本人與法定代理人同意；接受試驗者為無行為能力人，應得其法定代理人同意」，人體試驗管理辦理第5條說明依醫療法第79條第一項但書召募之成年或已結婚未成年之研究參與者，主持人應依下列順序取得其關係人之同意：(1)配偶。(2) 父母。(3) 同居之成年子女。(4)與受試者同居之祖父母。(5)與受試者同居之兄弟姊妹。(6) 最近一年有同居事實之其他親屬。而其他非屬人體試驗之人體研究，依人體研究法第12條第1項但書規範「研究對象為胎兒時，第一項同意應由其母親為之；為限制行為能力人或受輔助宣告之人時，應得其本人及法定代理人或輔助人之同意；為無行為能力人或受監護宣告之人時，應得其法定代理人或監護人之同意；為第一項但書之成年人時，應依下列順序取得其關係人之同意：(1)配偶。(2)成年子女。(3)父母。(4)兄弟姊妹。(5)祖父母。依前項關係人所為之書面同意，其書面同意，得以一人行之；關係人意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。前項同一順序之人，以親等近者為先，親等同者，以同居親屬為先，無同居親屬者，以年長者為先。

　　因此研究者需特別注意同意權之行使，需分別依計畫類型所管轄之法律：醫療法第79條第2項、人體試驗管理辦法第5條或人體研究法第12條第3、4項規定辦理同意書簽署程序，並非與研究參與者是親人或熟悉即可。

　　本案例三之研究計畫，屬人體研究，非人體試驗，因此須依人體研究法規範，以下列順序取得其關係人之同意：(1)配偶。(2)成年子女。(3)父母。(4)兄弟姊妹。(5)祖父母。前述代為簽署之外孫、姪女或鄰居均非合法代理同意之人員，因此上述收集檢體之研究發生類此偏差，因簽署人不符合法律規範，研究倫理委員會要求需重先取得符合規範之有同意權人重新簽署同意後，其資料方得納入分析。以臺大醫院研究倫理委員會受試者同意書為例，為避免研究人員因不知正確之簽署同意順序，已將上述簽署規範明列於簽名欄位備註中，建議研究團隊執行知情同意過程前，詳細閱讀以確認可簽署之合法人員。

案例四

　　D計畫主持人通過執行的計畫，並未規劃擬納入易受傷害族群，研究參與者都需要本人簽署研究參與者同意書，但該計畫在接受稽核時，發現已簽署之研究參與者同意書，有家人代簽的情形，且研究參與者本人並沒有簽署。研究倫理委員會審查後請主持人釐清說明，發現主持人沒注意到執行之計畫並未申請要納入無法自主簽署同意的成人，但收案時誤納入了無法自主同意之成人。另一位E計畫主持人執行的計畫是以18歲以上的成人為對象，但因研究人員計算年齡時沒注意到確實之出生月份，而誤納入未滿18歲未成年人，且無法定代理人簽署。

案例四分析

　　在申請研究倫理審查時，申請文件一般會由研究者勾選說明是否會納入易受傷害族群，若申請時未說明會納入，則執行時不得納入，即使取得同意書簽署也屬無效。若擬納入未成年人或無法自主同意成人，須提變更申請，經研究倫理委員會依據前述審查項目，以評估該計畫是否有必要納入易受傷害族群之必要性，及計畫對此類研究參與者是否具有足夠之保護措施與評估。D及E計畫誤納入易受傷害族群，需通報試驗偏差，建議研究團隊執行時詳細確認擬納入之研究參與者是否符合計畫書申請之對象，以避免發生偏差。

聲明：基於對審查條件的保密，本文之案例均經過改寫。

參、結語

　　易受傷害族群的保護，是研究倫理審查的重要一環。研究倫理委員會的角色並非排除易受傷害族群參與研究，而是在兼顧研究發展與研究參與者權益下，審慎評估其納入之必要性及保護措施，確保研究風險與利益分配符合公平正義原則。對於無法自主同意之成人而言，其自主決策能力可能因疾病、認知障礙或意識狀態而受限，研究者更應主動辨識其易受傷害性，提出額外保護措施，包括決策能力評估、代理同意程序、研究期間持續確認研究參與者意願，以及建立適當的退出與終止機制，以保障易受傷害族群之權利與福祉。

參考文獻

1.       衛生福利部：人體研究法。全國法規資料庫。

2.       蔡甫昌、許毓仁：易受傷害族群研究之倫理議題。台灣醫學 2013；17(6)。

3.       World Medical Association. Declaration of Helsinki: Ethical principles for medical research involving human subjects. 2013.

4.       國立臺灣大學醫學院附設醫院研究倫理委員會：AF-135-03.2 納入易受傷害族群說明表（適用納入無法行使同意之成人）。

(回第10期報頁)

DOI: 10.30276/NTUHECQ.202606_(10).0002