2021年3月星月演講紀實(一)：慢性腎臟病
慢性腎臟病預防、轉介與Choosing Wisely
（講者：臺大醫院內科部腎臟科賴台軒醫師）
慢性腎臟病在全世界是一個逐漸受重視的公共衛生議題，近年來，臺灣的流行病學可以發現罹患末期腎病的中年人較世界其它國家多，且老年個案不斷在增加，這不但是醫療經濟上的負荷也是家庭社會長照的問題。
常見的慢性腎臟病危險因子包括糖尿病、高血壓、腎毒性藥物等，而中草藥腎病變、慢性病毒感染，以及環境汙染等都是臺灣特有的且易被忽略的影響因素。目前慢性腎臟病的治療分為兩個部分：
- 由飲食方面著手為低鹽、低蛋白飲食，稱為Plant-dominant low-protein diet(PLADO)，其飲食方式有大於50%是以植物當作食物來源，同時配合低鈉、高纖維及攝取足夠的熱量。
- 透過renin-angiotensin-aldosterone system (RAS) blockade藥物治療，如angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor及angiotensin receptor blockade (ARB)類藥物，能減少蛋白尿並減緩慢性腎臟病的進展。近年來sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor不但是使用於降血糖的藥物，還能有效減少心衰竭和末期腎病變的發生，被視為未來治療慢性腎臟病的新契機。
建議轉介腎臟科醫師時機
根據2012年KDIGO Current Criteria of Nephrology Referral中，對於轉介腎臟專科的時機包含：病人出現急性腎衰竭GFR<30 ml/min/1.73/m2 (GFR categories G4-G5)、無法解釋蛋白尿的情況、慢性腎臟病且持續進展中、尿液有明顯紅血球圓柱體、慢性腎衰竭、高血壓或鉀離子難以控制、腎結石以及懷疑遺傳性疾病等，以上情形建議提早轉介。近年來，透過政府單位、醫院與基層院所分級醫療合作，臺灣已建構好慢性腎臟病防治體系。在國際上已開始自各個面向推廣預防慢性腎臟病，如提早對婦女與兒童的衛教、環境改善、生活習慣、早期診斷糖尿病與高血壓、減少急性腎損傷(acute kidney injury)等。
美國腎臟醫學會Choosing Wisely建議
- 癌症篩檢：應視血液透析病患的罹癌風險因子、預期餘命和能否進行腎臟移植而定，對於血液透析病患且預期餘命有限者不建議常規篩檢。
- 貧血的治療：對於慢性腎臟病患者，當血色素值大於10g/dL且無貧血症狀者，不建議給予促紅血球生成素(EPO)。促紅血球生成素應於慢性腎臟病患者血色素值小於10g/dL時，根據個別性使用。
- 止痛藥的使用：高血壓、心衰竭與各種成因的慢性腎臟病者，不宜使用非類固醇消炎止痛藥(NSAID)，慢性腎臟病患者嘗試使用acetaminophen, tramadol或嗎啡類藥物來止痛。對於糖尿病周邊神經痛患者pregabalin、amitriptyline, duloxetine是有效的止痛藥。
- 導管置放：對於第3-5期的慢性腎臟病者，由於可能之後會遇到血液透析狀況，故進行周邊置入中心靜脈導管術(PICC)前建議照會腎臟科評估，以保留重要血管未來進行perm cath 植入。
- 醫病共享決策：欲開始長期血液透析或放棄血液透析時，皆必須確保病患、家屬與醫師三方能達成醫病共享決策(Shared Decision Making, SDM)，包含之後的生活品質、藥物甚至到安寧等。
