2021年3月星月演講紀實(二)：心臟衰竭與冠心症
心臟衰竭與冠心症治療新進展、轉介與Choosing Wisely
（講者：臺大醫院內科部心臟科陳盈憲醫師）
心臟衰竭治療新進展
心臟衰竭依症狀嚴重度依據紐約心臟學會功能分級(NYHA Functional class)。並依心衰進展後用ACC/AHA分期，強調高危險群預防心臟衰竭的必要性(stage A)，只要患者曾經發生過心衰竭，不論目前是否有症狀，都歸類為stage C，以強調心衰竭之高復發性。對於stage D重度心臟衰竭無法以一般藥物改善其症狀之患者，應考慮移植、左心室輔助器的置放，甚至安寧緩和治療。
臨床上，依左心室射出率(Left Ventricle Ejection Fraction, LVEF)將患者分為三類，其中具有心臟衰竭症狀與徵象且低左心室射出分率<40%(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)之族群，為治療指引與建議之主軸。其特徵為高住院率與死亡率，患者經歷多次急性惡化導致住院與心臟狀況下滑，終致死亡。另外，輕度心臟衰竭患者死亡率僅略低於中度與重度心臟衰竭患者，除症狀分級外，應重視後續的治療與追蹤。
心臟衰竭第一線處方有ACEI(Angiotensin-converting enzyme inhibitors)、ARB(Angiotensin Receptor Blocker)及beta-blocker類藥物，依患者症狀輔以利尿劑、血管擴張劑(Hydralazine/nitrates)、醛固酮拮抗劑(Aldosterone antagonist)等藥物。第二線處方之新型心臟衰竭藥物，依指引治療外，適應症與禁忌亦需參考健保規定，包括：ARNI(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)、Ivabradine、SGLT2 inhibitor等。除藥物外，心臟衰竭之侵入性治療日益發展，包括心導管治療、先天性心臟病經皮治療、心臟瓣膜整形、雙腔心律調節器置放及心臟體內去顫器置放等。
建議轉介心臟科進行心臟衰竭治療時機：包括新診斷或新發生之心臟衰竭、慢性心臟衰竭合併不穩定狀況、經三個月治療，LVEF持續低於35%、尋求進一步的專業建議，如評估冠狀動脈疾病、評估瓣膜疾病、疑似心肌炎、確診心肌病變。以及心臟專科醫師做年度評估，例如討論未來治療決策、評估預後或預立醫囑等，還有考慮接受臨床試驗，接受新型治療。
冠心症治療新進展
冠心症主要透過檢測找出高風險患者，進一步治療。若年齡及臨床表徵顯示冠心症可能性低，患者懷疑罹病，建議行心臟電腦斷層檢查評估粥狀動脈硬化負荷；若顯示冠心症可能性高，建議安排非侵入性的檢查如心電圖、心肌灌流掃描、冠狀動脈攝影檢查等。
冠心症除改善風險因子、疾病治療外，口服抗凝劑及雙重抗血小板藥物治療(dual anti-platelet agents, DAPT)亦是主要治療之一，抗凝劑治療時間取決於高血栓風險與出血風險間之平衡，近年來由於支架材質的進化亦縮短使用時間。侵入性治療以冠狀動脈繞道手術(Coronary artery bypass graft, CABG)及經皮冠狀動脈介入治療為主。DAPT選擇建議如下：
- 穩定冠心症患者：於經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)前，不建議雙抗(DAPT)治療；PCI治療後建議使用clopidogrel，不建議使用ADP P2Y12抑制劑如Prasugrel或ticagrelor。
- 急性冠狀動脈症候群
- NSTEMI雙抗治療或是P2Y12 抑制劑的選擇：於心導管檢查前可用clopidogrel、ticagrelor，不建議使用prasugrel。心導管檢查後，接受冠狀動脈繞道手術者，術前持續使用aspirin、停用P2Y12 抑制劑，術後盡早使用P2Y12 抑制劑；PCI術後所有P2Y12抑制劑皆可用，Prasugrel/ticagrelor 優於clopidogrel，但有中風病史應禁用prasugrel。
- STEMI雙抗治療或是P2Y12 抑制劑的選擇：不同於NSTEMI雙抗治療，STEMI患者若接受血栓溶解治療後，建議使用clopidogrel，這類患者不應使用prasugrel。
建議轉介心臟科評估冠心症時機：包括疑似症狀者、無症狀且高心血管風險、中度心血管風險以上合併昏厥、合併心室性心律不整、靜態心電圖無法評估者(如左束支傳導阻滯)、冠狀動脈鈣化(Agatston Score >100)。
美國心臟醫學會Choosing Wisely 建議
- 無症狀病人除非具有高風險因子，否則應避免心臟催迫性檢查。
- 無症狀穩定病人避免2年內重複安排侵入性或非侵入性檢測。
- 針對接受低心血管風險手術者，避免常規安排心臟催迫測試或冠狀動脈鈣化指數(Coronary Calcium Score)檢查。
- 針對輕度心臟瓣膜疾病避免常規追蹤。
- 針對接受低心血管風險手術者，避免常規心電圖檢查偵測缺血狀況。
