2021年6月星月演講紀實(二)：兒童社區型肺炎，兼談新冠肺炎與疫苗

(講者：臺大醫院小兒部呂俊毅醫師)

兒童社區型肺炎

       兒童常見急診轉診問題為發燒，而引起發燒的原因大多為呼吸道感染，其中最重要的是肺炎。兒童呼吸道感染大多數是病毒造成，少部分是細菌引起。感染的路徑通常以喉嚨先受到影響，喉嚨發炎最重要的細菌感染是A型鏈球菌。兒童呼吸道其他部位常見之細菌感染則以肺炎鏈球菌為主，但是隨著肺炎鏈球菌疫苗使用，兒童社區型肺炎鏈球菌感染已經減少，取而代之的是Atypical pneumonia，如黴漿菌等。過去早期的研究可以發現，很多兒童肺炎是病毒造成，例如RSV、Influenza、adenovirus等。因此要避免過度的抗生素使用才不會造成細菌抗藥性增加。

       兒童社區型肺炎和成人不同的差異在於，致病因是與年齡是相關，如剛出生的新生兒肺炎大多受到母親產道細菌感染，如腸內菌及B型鏈球菌；兩、三個月大的嬰兒因為逐漸跟環境、成人開始有接觸，肺部常見細菌感染就轉變成為肺炎鏈球菌、H. influenzae等；再大一點的兒童就比較多非典型性細菌的感染，例如黴漿菌(Mycoplasma pneumoniae)，也有披衣菌(Chlamydia pneumoniae)等；5歲以上的兒童常見社區型肺炎感染菌種為肺炎鏈球菌及黴漿菌。

       臺灣從2006年開始引進7價的肺炎鏈球菌疫苗(Pneumococcal conjugate vaccine, PCV)，過去引起嚴重的肺炎鏈球菌多在2-5歲的年齡層，PCV引進後7種血清型的感染慢慢地減少，但是因新興血清型19A感染增加的速度驚人，甚至超過疫苗施打預防掉的7種血清型感染的減少速度，因此臺灣再度引進13價的PCV，並在2013~2014年採取catch-up的施打政策，先施打發生率最高2-5歲的小孩，到2015年才回歸目前正常的嬰兒施打政策。在13價疫苗的施打下，肺炎鏈球菌感染的總數有減少，但並沒有完全消失。目前新興血清型以15為主，所以市面上還有15價跟20價的肺炎鏈球菌疫苗正在進行臨床試驗，在未來仍是值得關注的。

       兒童肺炎除了肺炎鏈球菌感染之外，還有最重要的細菌是H. influenzae及黴漿菌等。atypical pathogens其臨床表現不典型且有很多全身性症狀，呼吸道的症狀反而不明顯。除了黴漿菌，另外少見菌種則是Chlamydia pneumoniae與Legionella pneumoniae。黴漿菌雖然叫做walking pneumonia，但是嚴重也會進展到ARDS，臨床上不應該忽略，過去使用Erythromycin或是新一代的Macrolide治療，但是2019年開始出現Macrolide resistance，兒童遇到這種情況下可以選擇治療的藥物比較少，目前建議首選Doxycycline短期使用，副作用對牙齒染色及骨頭破壞比較輕微。

新冠肺炎疫苗

       新冠病毒雖然被命名為新冠肺炎，但不只造成肺炎也會造成全身不同器官的病變。病程進展上，新冠病毒感染的患者多數一開始沒有明顯症狀，到了一定程度會開始出現缺氧且快速惡化，若沒有立即治療有可能突然猝死。對於重症患者在嚴重階段可以考慮使用類固醇或抗IL-6抗體治療。有研究分析，病情惡化後，氧氣需求量提高無法下降，以及CRP上升的程度和死亡率增加有相關。

       兒童感染冠狀病毒大多數出現的症狀比較輕微，但國外報告指出部分兒童受到感染後會出現特別的症狀，稱為Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C)，會在感染新冠病毒後4週內出現。其定義為兒童感染後會出現全身性發炎反應，有明確的發燒，血液檢查CRP、ESR、LDH、IL-6、Procalcitonin等數值上升，臨床表現會出現兩個器官系統異常，如心臟、腎臟、肺臟或紅疹等各方面異常，且明確SARS-CoV-2 infection。

       臺灣從5月份COVID-19疫情爆發，疫情雖已有趨緩，整體死亡率仍較英國、美國、日本等先進國家高，但臺灣整體的感染率在全球來說仍是偏低。目前各國開始出現各種變異株，也會影響感染的傳染力，臺灣目前流行最多的是英國變異株。有研究結果報告指出，輝瑞疫苗施打2劑且滿14天以上，對英國變異株、南非變異株保護力效果好；另一篇研究報告則發現，施打2劑AZ疫苗對於輕中度的COVID-19南非株較沒有保護效力，但是重度仍是有某種程度的保護效力。臺灣製的疫苗在研發上，若要進行第三期保護效力的研究，需要累積足夠的個案數，以臺灣目前疫情規模，可能要大量的受試者，耗時很長，才能累積足夠的感染者，算出疫苗的效力。這樣較難達到時效性。此時可以選擇合適的抗體檢測方式，以疫苗學上非常重的correlate of protection (COP)來判定疫苗是否有效，達到一定標準的給予緊急使用授權。將來COVID-19持續演化仍要研發新一代疫苗，一樣要透過測驗免疫力，以COP來推測疫苗是否具有效力。