2021年星月年會演講(一)：疫情下健保分級醫療與給付現況

講者：衛生福利部健保署臺北業務組 劉玉娟組長

疫情下健保門診量現況

       近兩年在疫情的二波衝擊下，對醫院、基層影響甚鉅，尤其健保臺北分區(臺北、新北、基隆、宜蘭、連江、金門)，疫情期間各專科之門診件數與費用變化，從醫院層面來看，以110年5-7月與108年5-7月(所謂穩定基礎期)相較；以及與去年109年5-7月第一波疫情趨緩期相較，不論以108或109做比較基期，費用負成長貢獻度較大為內科、外科及骨科。西醫基層方面，如以108年5-7月相比，費用負成長貢獻度影響較大的則為耳鼻喉科、小兒科與復健專科；如以去年109年5-7月相比，費用負成長貢獻度前三大則為復健專科、眼科與小兒科，其中只有精神科件數、費用呈現正成長。因此，可以看出疫情對醫院以及西醫基層各有不同科別的影響，對政策與因應皆須納入重要的考量。

全國及臺北區分級醫療執行成效

       衛生福利部中央健康保險署推動分級醫療，包含六大策略分別為：提升基層醫療服務量能；導引民眾轉診就醫習慣與調整部分負擔；調高醫院重症支付標準與導引醫院減少輕症服務；強化醫院與診所醫療合作服務，提供連續性照護、提升自我照護知能；加強醫療財團法人管理等六項策略，互相配套實施。

       從106年4月15日開始實施門診與急診部分負擔的調整，若經轉診至醫學中心、區域醫院，門診部分負擔會調降40元，若未經轉診則調升60元；急診方面，檢傷分類3-5級會調高部分負擔。相關策略還包括：區域級以上醫院每年門診下降2%、全國組成垂直整合聯盟(截至110年6月共計有80個策略聯盟院所；臺北區包含臺大醫院星月計畫聯盟，則有16個聯盟)等。

       在過去15年尚未推動分級醫療政策時，全國西醫基層的門診量佔率是往下的趨勢，至106年分級醫療策略實施後，全國西醫門診各層級件數占率趨勢來看，西醫基層與地區醫院件數占率微幅提升，醫學中心和區域醫院則微幅下降。然而，109年受到COVID-19疫情影響，民眾開始加強各種個人防疫措施與疫情配套下，西醫基層門診件數占率下降。

       全國轉診狀況，109年總轉診人數約120萬人，轉診件數約244萬件，平均每人一年內可能會轉診2-3次，聯盟內轉診人數及件數與108年相比增加1%，聯盟外則下降1%。從108-110年統計全國轉診的案件結果，上轉較107年微幅下降，下轉則大幅增加。以臺北區西醫門診來看，診所上轉及醫院下轉至診所件數占率高於全國，顯示醫院與診所合作穩定，雖回轉率不高，原因可能為病人選擇留在醫院，或是疾病問題已消除等因素相關，但上轉後之回轉率有逐年上升現象，從108年3.36%，到110年上半年上升為4.66%。

臺大星月計畫分級醫療執行成效

       臺大醫院醫療體系星月計畫從107年9月20日簽約成立，分級醫療暨轉銜照護管理中心設有專責聯繫窗口、提升雙向轉診機制以及醫療合作資訊教育等交流，相當不易。

       星月計畫推動之時，醫院主動轉出的下轉率為0.41%，高於整體臺北區0.31%(見下表)，顯示臺大醫院協助有需要下轉到基層院所的病人之主動與用心，相信星月聯盟院所都有深刻感受。然而臺大醫院回轉率雖110年前半年(2.29%)比109前半年高(1.58%)，但仍比臺北區平均值為低，值得繼續努力。星月計畫推動之時，醫院主動轉出的下轉率為0.41%，高於整體臺北區0.31%(見下表)，顯示臺大醫院協助有需要下轉到基層院所的病人之主動與用心，相信星月聯盟院所都有深刻感受。然而臺大醫院回轉率雖110年前半年(2.29%)比109前半年高(1.58%)，但仍比臺北區平均值為低，值得繼續努力。