2021年12月星月演講紀實

(三) 打鼾及睡眠呼吸中止症之外科治療

講者：臺大醫院耳鼻喉部 謝敦理醫師

       外科手術的介入在睡眠呼吸中止症的治療上有不同的角色及效果。有效的手術預後可以根據術後症狀改善、術後呼吸中止指數(AHI)少於50%且低於20等數值來判斷手術介入的效果。

       手術前評估上，會先透過理學檢查評估病人的口咽空間，如利用Brodsky grading scale of tonsillar size及Friedman tongue position判斷手術介入效果。

       其它手術前評估方式，除測顱攝影、電腦斷層、核磁共振等，也包含鼻纖維內視鏡，可以觀察病人鼻腔、口咽及下咽的結構，檢查過程會透過Muller’s Maneuver測試病人呼吸阻塞或舌根佔據空間的狀況。

       但是，Muller’s Maneuver是病人坐姿執行和睡覺躺著姿勢有差異，但睡眠內視鏡執行上有部分的難度，因此發展藥物誘導睡眠內視鏡(Drug induced sleep endoscopy, DISE)，讓病人在鎮定麻醉的狀況下檢查，目前國內是自費尚無健保給付。

       最常執行的打鼾及呼吸中止手術為懸雍垂顎咽成型術(Uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)，手術原則是將扁桃腺切除，軟顎等組織整形以改善口咽空間。1996年Powell教授改良UPPP的術式，軟顎採UP flap 成型，後來由於發現側邊的空間對呼吸道的重要，因此又有Relocation pharyngoplasty的發展。2015年Vinci教授發明Barbed reposition pharyngoplasty術式，將切除的觀念改以懸吊為主。

       Minimally invasive palatal surgery手術的觀念上，以越簡單的手術處理越單純的呼吸中止症為原則。例如雷射手術(Laser assisted uvulopalatoplasty, LAUP)可以處理簡單的單純打鼾，radiofrequency ablation用來處理輕中度以下的打鼾，原理為在軟顎或舌根找幾個方位，RF作用後始蛋白質變性，在修復過程有提拉的效果。而鼻子方面的手術，在睡眠呼吸中止症為輔助的角色或CPAP適用效果不佳時可以考慮。

       綜合目前手術介入的觀點，軟顎會以懸吊方式為主，舌頭則為減積或增加張力的方式介入，如冷觸氣化棒處理，或透過達文西手術執行。另外，在國外有舌下神經刺激器(Hypoglossal nerve stimulation)植入的發展，目前尚未引進臺灣，可在病人吸氣時放電讓舌頭伸出。但病人若還有軟顎方面環狀阻塞則會影響手術效益，此時對於重度患者可能要考慮正顎手術(maxillary-mandibular advancement, MMA)。因此，睡眠呼吸中止症手術介入治療以量身打造為主，病人若涵蓋不同方面問題，如體重過重、睡眠姿勢、口咽空間阻塞程度等，可以考量同時做不同程度的手術介入。病人在無法接受CPAP或對CPAP適用效果不佳時，可以考慮將病人轉介手術方式治療。