2021年12月星月演講紀實

(四) 失眠症診治新進展與分級醫療

講者：臺大醫院精神醫學部 陳錫中醫師

       因為主觀睡眠質量不佳時，和之後的不良身心健康預後緊密相關，因此2013年DSM-5失眠症的診斷準則，除了以往評估夜間睡眠症狀，如難以入睡、睡眠困難、早起等，加入病人對於夜間睡眠的質量滿意度作為篩選準則。DSM-5的診斷準則明述每星期至少3個晚上難以睡眠之外，且難以睡眠的情形至少3個月，較能區分慢性失眠的病人。DSM-5還有一項重要的新概念，當病人有共病且失眠原因難以解釋時，兩者是共存且應該一起治療。

       失眠症治療藥物其機轉及作用不同，過去用藥準則以最低有效劑量、間斷使用、短期使用、慢慢減量、注意反彈性失眠等概念為主，但有臨床實作的困難，2005年National institutes of Health State of the Science Conference建議調整此原則，為「若病人試過非藥物治療且失眠症不斷復發，同時牽涉內外科共病，這樣的狀況可以在規則的回診追蹤下，較為長期給予鎮靜安眠藥處方。」

       由於實證的增加，失眠症診治的流程指引推陳出新。2008年美國睡眠醫學會失眠症的診治指引指出，診斷失眠症需評估是否有共病失眠，有共病的失眠症在治療共病後，失眠症狀還是可能會持續，此外該指引也強調非藥物治療的重要性。2010年英國精神藥理學學會提出，同樣提及有共病的失眠症在處理共病後，失眠還是需要持續治療，另外，根據失眠是短期性或是慢性化，處理原則不同。若是慢性失眠，可考慮藥物治療或非藥物治療。2016年美國醫師協會提出非藥物治療應是慢性失眠症首選治療。2017年JAMA指引同樣指出，慢性失眠症之第一線治療應為非藥物治療，例如：失眠之認知行為治療。而2017年歐洲睡眠醫學會也發表診治指引，建議在評估病人是否有睡眠質量影響後，應同時評估亞臨床的作息型態改變。另外，該指引也明述共病失眠症的身心共病與失眠症應同時治療，並且應視身心共病有專門性的介入方式。最後，失眠診治療的療效品質指標，建議為「睡眠品質滿意度提升」以及「日間功能改善」等作為指標。

       2021年我國衛生福利部國家衛生研究院論壇，編製本土「失眠診治準則」，整合實證結果與跨領域專家意見，提供國內臨床照護者參考使用。鑒於越加重視失眠的非藥物治療，以及實務上相關資源的侷限性，該準則提及非藥物治療的階層照護概念(stepped-care)。以此為例，搭配各種不同專業度的非藥物治療，例如星月計畫的院所，可以視提供治療的深度，縱向或是橫向轉介。最後，若病人有睡眠方面的需求，可以轉到本院睡眠中心窗口。任何一位睡眠中心的醫師皆可進行初始評估與後續治療的規劃與銜接，並於診治後，視病人需求，轉介回基層院所。

       國家衛生研究院論壇編製「臺灣鎮靜安眠藥不當使用之防治策略建言書」連結：https://forum.nhri.edu.tw/book-110-5/