【轉診案例討論】

病人轉銜社區照護案例

       該病人是75歲鐵工退休，過去病史有雙眼白內障、痛風、攝護腺肥大。2017年6月新診斷口腔癌進行CCRT，2018年1月口腔癌併肺轉移行手術及開始化學治療，2020年12月骨轉移使用Afatinib。目前意識清楚，須靠鼻胃管灌食，生活功能已經退化到只能協助下步行至洗手間。他育有2子2女，病人妻子因大腸癌2021年1月過逝後，與大兒子、大媳婦及兩位孫子、小女兒同住新北市，家人感情好，主要照顧者是病人兒子。因頭暈、咳嗽、喘、噁心嘔吐、腹瀉及腹痛置本院急診就醫，因肺炎併右肋膜積水轉腫瘤科病房住院。住院期間需要O2 mask 28% 5L使用，血氧95-98%，需頻繁抽痰，鼻胃管管灌一天7瓶。家屬知病知末，病人知病不知末，已簽署不施行心肺復甦術同意書。

       病人兒子希優先返家，又擔心爸爸氧氣需求高，需要頻繁抽痰，不敢進行抽痰，認為抽痰很痛苦，也擔心爸爸返家若腫瘤疼痛加劇以及緊急就醫的問題。他表示最近一次在急診待7天，幾乎沒睡，也都沒照顧好爸爸。因為病人住院已經超過一個多月，腫瘤治療無明顯改善空間，腫瘤部洪瑞隆主治醫師請許住院醫師聯繫分級醫療暨轉銜照護管理中心協助轉銜居家附近的院所。

       本中心護理師先至病房與病家溝通，瞭解需求及說明生命末期照護方式以及可能後續照護院所的選擇。因個案醫療照護需求高，本中心曾家琳醫師與病人兒女以及病人召開轉銜準備討論會，了解病人與家屬對醫療期待以及末期照護的想法，並討論預立緩和醫療計畫，例如是否要繼續抽血、使用抗生素等。病人希望緩和治療、舒適為主，先轉到居家附近的醫院，若穩定再住院銜接安寧居家，家屬亦表示認同。會議後，曾醫師和原團隊討論Morphine用藥止痛與止喘劑量，並聯繫衛生福利部臺北醫院李雅萍醫師。

       病人出院前，腫瘤部病房的許住院醫師準備相關文件，並與李雅萍醫師電話討論病人病情以及轉銜問題。病人順利轉銜到衛生福利部臺北醫院安寧病房，於隔週在院往生。本中心後續電話關心病人兒子，表示很感謝臺大醫院團隊的幫忙，可以順利轉到家裡附近的醫院住院，爸爸最後安詳的在醫院離開，對院所提供醫療照護感到很滿意。

本院住院醫師轉銜分享

臺大醫院許欣安醫師

       在討論後，該病人及兒子決定簽署末期不急救意願書。由於病人身體狀況不佳，主治醫師認為腫瘤治療就以繼續服用口服標靶藥物為主，而不考慮化療，因此其實沒有繼續住院的需要。然而，病人一直主訴有喘、腹瀉、頭暈等不舒服，雖然氧氣需求下降到O2 nasal cannula 3L/min，但每天有數次抽痰需求，病人兒子擔心學習不來、也認為抽痰很不舒服不忍心，因此與病房總醫師討論後，決定詢問星月計畫，來媒合看看有沒有住家附近的醫院可以下轉，一方面可以照顧病人的醫療需求，一方面離家較近、其他家屬也能探視。分級醫療管理中心轉銜護理師很快了解病人狀況，並聯絡該中心曾家琳醫師照會協助，除了共同討論對於末期安寧病人喘、止痛的藥物使用，也同時評估病人居所附近的醫院是否有病房及負責醫師，很幸運聯絡上衛生福利部臺北醫院李雅萍醫師，並協助掛號。我們準備好本院病摘及相關文件，請家屬到李醫師門診，並利用電話交班病人的狀況。最後，病人於當日成功的轉入衛生福利部臺北醫院，醫療團隊也深深感謝星月計畫的協助。

轉銜好夥伴 衛生福利部臺北醫院分享

李雅萍醫師

       自臺大醫院出院直接轉入本院安寧病房後，我們查覺到病人有身心靈方面的不安，像是身體承受呼吸喘的不適，心理靈性上有對於未來的不安全感等。再與家屬以及病人討論之後，我們在呼吸喘方面，依照病人能夠承受的程度，提供All-purpose 加入尤加利精油片，捨去一般氧氣面罩，使用蛇行管放置於臉頰旁來提供氧氣，減少面罩帶來的壓迫感，使用嗎啡皮下注射與精油穴位按摩等輔助醫療，來控制呼吸喘。每天調整用藥之下，病人的呼吸喘大為改善。此外，病人是虔誠的佛教徒，住院期間兒子表示父親很喜歡聽開示，於是專科護理師便介紹可以下載地球佛國大家庭APP，線上收聽禪宗宗師開示和聆聽佛曲，並帶領家人一起為爸爸祈福，希望佛菩薩可以幫助爸爸免於身體病痛的折磨，本院安寧宗教師也定期去拜訪病人，提供靈性的照護。

       住院期間，病人開始出現臨終覺知，開始想要下床，於是協助病人使用輪椅，並安排床邊精油泡腳，離開的前兩天，病人還可以開心的和前來探視的弟弟相互閒聊，病人兒子也當場稱讚我們團隊對父親的照顧，改善身體上的不適，在入院一週後，病人在某天上午平靜安詳的離開心愛的家人了，回到天上當菩薩了。雖然病程很快，但透過基礎的身體舒適照護，並帶領家人一同參與照顧，引導家人做臨終照護，家屬和團隊真的是很緊密的，家屬也非常感謝本院的醫護團隊用心照護，讓病人最後的幾天時光是舒適不痛苦了。