2022年6月星月演講紀實

(二) C型肝炎轉診與追蹤

講者：臺大醫院內科部 劉振驊醫師

       C型肝炎為臺灣常見的慢性肝炎，帶原者約50萬人，目前盛行率約2.1%。感染途徑經由血液或是體液感染，主要病毒基因型是1b與2型，感染後大多會變成慢性肝炎，多數病患感染後無症狀。診斷以C型肝炎抗體與C型肝炎核心抗原檢查為主。治療短期目標以達到持續性病毒反應(sustained virologic response, SVR)而定，即病患接受抗病毒治療停藥後12-24週有無達成病毒清除之指標，進而減少死亡與罹病率，提升整體存活率。

       C型肝炎治療首選為全基因型口服抗病毒藥物(如表1)，第一線藥物有Glecaprevir/Pibrentasvir (GLE/PIB, Maviret)、Sofosbuvir/Velpatasvir (SOF/VEL, Epclusa)，第二線藥物Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir (SOF/VEL/VOX, Vosevi)(詳見下表)。每日服用一次，治療時間約8-12週，病毒清除率為99%，治療副作用少，而肝臟衰竭病患僅能使用SOF/VEL；腎臟衰竭病患無需調整劑量。

       C型肝炎直接抗病毒藥物會受其他藥品影響療效，使用前須評估與其他合併藥物之交互作用(如表2)。如GLE/PIB(蛋白?抑制劑) 與降血脂藥物併用會使藥物濃度上升，橫紋肌溶解、腎衰竭等副作用，應避免；如SOF/VEL絕對不能與amiodarone併用，若肝臟衰竭病患且有使用amiodarone，需先換成其他心律不整藥物，至少三個月後再使用SOF/VEL治療C型肝炎。

       研究顯示若是B型肝炎帶原者併有C型肝炎，使用直接使用C型肝炎抗病毒藥物治療會有二成五的病患可能產生B型肝炎活化的風險，易產生猛爆性肝炎甚而死亡；有一成的病患會產生肝功能異常，建議這類病患須密切監測ALT變化，若病患有嚴重肝硬化，可B肝與C肝藥物併行治療；若非B肝帶原者，其風險較低，不用預防性服用B肝治療。

       目前C型肝炎健保免費給付，且任何專科醫師皆可治療。病患可轉診到臺大醫院或院所醫師自行治療。若需轉診，請病患持轉診單到本院就醫，會有肝炎個管師協助完成療程。星月轉診平台可以提前4週預約掛號，可多加利用。若院所想要開立C型肝炎藥物，首先申請加入C肝治療，透過院所向保險人所轄分區業務組申請，並繳交C型肝炎全口服新藥健保給付執行計畫申請書，亦可逕至健保VPN 提出申請。申請通過後使用VPN登錄與操作，以醫事機構卡或是醫事人員卡登入，病患須簽署同意書，醫師需完成健保需要填報與上傳之資料，當日取號當日開立藥物。院所醫師須注意治療前後的追蹤，如檢驗、腹部超音波等。

       病患接受C型肝炎抗病毒藥物治療後可減少胃食道靜脈曲張出血，與肝昏迷的風險，同時也可減少肝臟與肝臟外相關併發症的風險，如末期腎病、急性冠心症、缺血性腦中風及自體免疫疾病等併發症，並降低死亡率。如果有90%病患提早診斷，有80%病患可接受治療，就可以減少65% C型肝炎死亡率。世界衛生組織(World Health Organization, WHO)針對全球公共衛生健康威脅之病毒性肝炎，希望2030年以前可根除C型肝炎，而臺灣則希望在2025年可以更根除C型肝炎。

C型肝炎相關提問與回覆

問題一：演講內容提到C肝接受抗病毒藥物治療清除病毒後，仍有發生肝癌的風險；因此在基層若遇到接受過C肝口服抗病毒藥物後的病患，一樣建議是每半年固定追蹤超音波及GOT/GPT/AFP嗎？疾病診斷碼是什麼呢？

劉醫師回覆：目前所有接受C型肝炎治療的病患，其肝癌罹病率下降70%。有肝硬化的C型肝炎，治療後每半年固定追蹤一次超音波；沒有肝硬化的C型肝炎，治療後可每年固定追蹤一次超音波，抽血檢驗(GOT/GPT/AFP)則由院所醫師自行判斷。診斷碼申報一樣為C型肝炎。

問題二：請問洗腎的C肝病患之前曾接受EPCLUSA約3週，但因為中風住院而中斷治療，後續想再治療，但胃腸科醫師說申請健保抗病毒用藥只能一次，這樣的病患，要如何處理呢？

劉醫師回覆：該病患因中風而停止治療，首先確認病患在中風前已接受多久的治療，標準治療是3個月，國外研究顯示病患接受治療4週，其成功率達近90%。若病患非配合治療，當醫師基於風險評估而中止治療後，可再申請一次免費治療。目前臺灣對於終止治療或治療失敗的病患可申請兩次免費治療。

問題三：如果病人對於PI過敏，可以中途換用SV嗎？

劉醫師回覆：若治療有嚴重反應而必需考慮停止PI治療時，可註明為醫師評估病患不良反應需要停止治療後，可重新申請一次免費SOF/VEL治療。目前並不建議中途換藥，且健保署並未核准中途更換治療。

問題四：HIV患者感染C肝，接受C肝治療後，如果反覆暴露，需要再治療嗎？

劉醫師回覆：國內研究報告顯示HIV於接受C肝治療成功後，再度感染C型肝炎的機會很高，發生率約為每年4%-5%，而一般非HIV的民眾再度感染C型肝炎的機會則為每年0.1%-0.2%。目前健保署核准所有C型肝炎病患可免費接受兩次口服直接抗病毒藥物治療。因此若是HIV病患經口服直接抗病毒藥物治療成功後又再次罹患C型肝炎，可免費再度接受治療一次。國內也有研究顯示若是病患再次罹患C型肝炎，再次以全基因型第一線藥物GLE/PIB或是SOF/VEL治療其病毒成功清除率為100%。不過應針對病患進行教育，以避免再度感染實為最重要之課題，例如高危險性行為與共用針頭施打毒品(HIV病患)，以及消毒不良的針灸、穿耳洞、刺青、牙齒治療、或是密醫施打藥物(一般民眾)。