社區轉診案例分享： 疫情時期轉介居家醫療

分級醫療暨轉銜照護管理中心整理

       個案為89歲女性，具有冠狀動脈疾病、高血壓、C型肝炎、消化道潰瘍、憂鬱症、雙眼白內障、骨折、甲狀腺腫瘤等病史。近年因尿路感染與肺炎反覆入院，生活功能嚴重依賴他人協助。尤其在此次協助轉出本院之前，才剛出院。並在前次住院時放置鼻胃管與尿管，但病人出院返家10天後，再度因呼吸喘，意識不清而入院。

       個案育有三兒兩女，平時與大兒子全家、外籍看護同住，大兒子是主要決策者，照顧者是外籍看護與小媳婦，家庭成員彼此互動緊密且感情佳，但對於個案出院持有不同想法。大兒子擔心返家照顧不好，需再次送急診，希望可以繼續住院；小媳婦認為媽媽非常想要回家，覺得應完成她的心願。

       住院病房團隊照會分級醫療暨轉銜照護管理中心協助病人的門診整合與轉銜。經本中心轉銜醫師、原團隊與家屬一起召開家庭討論會議討論，針對家屬擔心返家不知如何處理的緊急狀況，說明急性症狀與居家安寧臨終之照護原則。最後，家人共同決議希望以安寧居家醫療，作為個案後續的醫療模式。因此本中心聯繫臺北市立聯合醫院中興院區安寧居家團隊，因為疫情無法進行到院訪視，因此改以視訊會議方式進行交班，讓醫療照護無縫接軌，並順利與家屬在接受居家服務之前，可以建立信任關係。

       病人出院返家後，當日下午中興院區的居家安寧團隊即進行居家訪視。本中心持續追蹤病人出院後狀況，並與小媳婦電話聯繫。她表示病人返家過程順暢，且個案在醫院無法和醫療團隊互動，但回家後精神狀況變好，也願意和居家訪視團隊互動，講話喘及呼吸不適都有改善。家屬很感謝臺大醫院照護團隊與中興院區安寧居家團隊的幫忙，小媳婦表示當初把媽媽接回家，是正確的決定，能在家即時照護與陪伴很幸福，不用受到疫情病房探視管制政策的影響。

社區院所轉診回饋

臺北市立聯合醫院中興院區孫文榮醫師、於蓓苓安寧護理師分享

       個案出院返家後由中興居家安寧團隊銜接照顧，照顧時間2020年3月23日至2020年09月13日，總共六個月的時間，最後在宅善終。照顧期間最令團隊印象深刻的事，在阿嬤臨終前將尿管及鼻胃管移除在宅善終。

       阿嬤剛出院時，帶著鼻胃管及尿管，尾底骨有一個6*6公分深淺不一的壓瘡傷口，團隊教導外籍看護傷口換藥及注意事項，也與家屬達共識傷口照顧部分以不惡化為原則，家屬都可以接受。記得阿嬤剛回家時，小媳婦曾經說過：「阿嬤不喜歡住院、不喜歡身上有那麼多管子」。最初團隊先從移除尿管開始著手，先與家屬開共識會，告知尿管移除目的，因阿嬤尾底骨有一傷口，部分家屬不太願意將尿管移除，擔心會不好照顧，開會取得共識後，我們嘗試換管日將尿管提早移除，觀察阿嬤自解狀況，運用膀胱超音波評估餘尿量，當天順利將尿管移除，因阿嬤有泌尿道感染病史，團隊建議蔓越莓粉一天二次給予，注意尿液顏色、量、有無臭味，尾底骨傷口照顧問題，教導外籍看護傷口照顧技巧及基本生活照顧技巧方式，一直到阿嬤往生前，傷口縮為2*3公分長新肉，阿嬤再也沒將尿管放回去了。照顧期間或許因為回家的緣故，阿嬤心情很安詳平靜，偶而會有一些眼神回應。

       至於鼻胃管部分，一直到阿嬤臨終前一週，團隊評估阿嬤各個身體功能開始下降，消化變差，再一次與家屬開共識會，討論是否將鼻胃管移除，起初大兒子及女兒都反對，家人認為鼻胃管拔掉要怎麼進食？萬一肚子餓怎麼辦？只有小媳婦贊成，團隊告知家人阿嬤目前的狀況及存活期預估，消化功能已明顯下降，尿量明顯減少，身體已不需要那麼多額外負擔，過多的給予只會造成阿嬤不舒服，在這最後的日子身體不需要有太多的負擔及水分，這對阿嬤而言是最理想的，期間若是有不舒服、呼吸喘，我們可以給予嗎啡針劑來幫忙，且阿嬤身上有止痛貼片，目前整體評估起來是舒適的，家人討論後同意將鼻胃管移除，一起陪伴阿嬤最後這一階段。三天後的一個夜晚，大女兒打電話給安寧團隊護理師，她哭著說：「我真的不知道這樣做對媽媽而言是好的嗎？看著她不吃不喝，也不會表達，我們將她的鼻胃管就這樣拔掉，我做的真的是對的嗎？」

       安寧護理師安慰大女兒，並表示「姐姐及家人對於同意移除媽媽鼻胃管這件事團隊非常讚賞，對媽媽而言現階段的鼻胃管已無太大的幫忙，長輩即將要離開了身上乾乾淨淨舒服的在自己最溫暖的家及家人陪伴下離開，這一直是阿嬤想要的，雖然阿嬤不會說話，但她聽得見、知道你們為她做的一切，所以姐姐的決定是對的，我們一起陪伴阿嬤到最後…」。

       最後，阿嬤在2020年09月13日在家人陪伴下安詳離開。爾後團隊再探望阿嬤家人時，家人憶起當初的決定，感謝團隊一路陪伴，最終完成媽媽心願。