乳房疾病常見轉介與 Choosing Wisely議題

講者：臺大醫院家庭醫學部　程劭儀主任

       近年來乳癌癌症標準化發生率呈現上升趨勢，標準化死亡率持平，好發於45-69歲女性。乳癌早期(0-1期)五年存活率超過9成，第四期五年存活率約3成，可見早期發現與治療的重要性。病人至院所就醫，主訴乳房有不適或異樣時，需評估危險因子、觸診，再進一步安排檢查。乳癌危險因子有：老化、基因變異(BRCA1和BRCA2遺傳基因)、生育因子(初經早或停經晚、晚生、未哺乳)、家族史、有異常或良性乳房疾病、乳房較緻密、輻射線的暴露、缺乏運動、肥胖、服用荷爾蒙、酗酒等。

 

乳房常見篩檢與檢查

       乳房攝影檢查用來偵測早期乳癌病變(顯微鈣化)或腫瘤，以早期發現無症狀的零期乳癌，是目前證實有效的篩檢工具。美國預防服務工作小組(US Preventive Services Task Force, USPSTF)指引建議50-74歲女性兩年乳房篩檢，臺灣癌症篩檢政策則為45-69歲婦女或40-44歲有乳癌家族史婦女，每2年可免費篩檢1次。檢查結果依美國放射醫學會的BI-RADS(The Breast Imaging Reporting and Data System)分為0-5分，判讀與處置建議如下：

       0分：需附加其他影像檢查再評估。因無法確定診斷之變化，若院所備有超音波可自行檢查，或轉診本院家庭醫學部或乳房醫學中心進一步檢查。

       1分：無異常發現，建議定期檢查。

       2分：良性發現，建議定期檢查。

       3分：可能是良性發現，需六個月追蹤檢查。

       4分：可疑異常需考慮組織生檢，建議轉診本院乳房醫學中心做切片檢查。

       5分：高度疑似為惡性腫瘤必須採取適當的措施。

       BI-RADS 1,2不需複檢，0,3,4,5則必須複檢追蹤(如圖1)。

 

       乳房超音波檢查可以在有懷疑病灶時，利用超音波導引進行細針抽吸的細胞學檢查(aspiration cytology)或是粗針切片檢查(core biopsy)，提供臨床判別良性或惡性病灶的重要參考。但由於乳房超音波無法偵測早期乳癌的顯微鈣化(microcalcification)，45 歲以上的女性只作超音波是絕對不夠的，應以乳房攝影為主，超音波為輔。

       核磁共振(MRI)適用於乳房攝影或超音波檢查無法看清楚影像時，或是隆乳病人自費檢查。

 

乳房常見診斷

       常見乳房良性腫瘤有纖維囊腫變化(fibrocystic change)、囊腫(cyst)、纖維腺瘤(fibroadenoma)，依症狀定期追蹤，若徵兆有變化建議進一步做切片檢查。另外，乳腺炎(mastitis)為哺乳婦女常見問題，乳房外觀會有紅腫發熱症狀，建議使用止痛與抗生素藥物，觀察一兩周未改善則建議轉診乳房醫學外科行引流術，但若病人非哺乳者，需進一步評估及檢查是否為其他疾病造成。

       常見需轉診醫院做切片檢查有乳房葉狀肉瘤(phyllodes tumor)、乳管內乳突瘤(intraductal papilloma)、乳房無痛性腫瘤(malignancy painless mass)等。若乳房發現不規則的鈣化或腫塊需接受定位手術，分別有「乳房攝影細針定位乳房切片手術」及「立體定位乳房微創切片手術(麥瑪通手術)」，前者需住院接受手術，後者手術後當日可返家，無須住院，但須自費。

 

轉診建議

       院所醫師可依國家篩檢政策協助婦女乳房保健，包括：未滿40歲者使用乳房超音波檢查，觸診有腫塊則轉診醫院；40-44歲有乳癌家族史者，轉診醫院安排乳房攝影檢查，無乳癌家族史者可安排乳房超音波檢查；滿45歲者建議到醫院接受免費乳房攝影檢查。

 

Choosing Wisely

乳房外科醫學會(American Society of Breast Surgeons)建議：

1. 對新診斷乳癌病人不要安排常規的乳房核磁共振檢查。

2. 對於接受乳房腫瘤切除術的病人，不要常規切除手臂下方的所有淋巴結。

3. 對於所有新診斷乳癌病人不要定期進行腫瘤基因檢測。

4. 如果癌症靠近切除腫塊的組織邊緣，不要對浸潤性乳癌病人進行常規再次手術。

5. 對於單側乳癌病人不要常規進行雙側乳房切除術。

另外，美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology)建議：對於轉移風險低的早期乳癌病人，不要安排正子斷層掃描、電腦斷層和放射性核素骨掃描等檢查進行分期。