2023年3月星月演講紀實

(一)皮膚科常見問題與轉介及Choosing Wisely議題

講者：臺大醫院皮膚部 烏惟新醫師

       Maculopapular Rash在臨床上特徵為散發性，且經常全身對稱出現許多班疹(macules)及丘疹(papules)，鑑別診斷需區別病毒疹及藥物疹。病毒疹通常並不癢，如德國麻疹、腺病毒等，且可出現口內疹。藥物疹大多是使用藥物一周後發生，常見抗生素或抗癲癇藥物造成，且通常會癢。一般尋常藥物疹通常並不會合併發燒且不嚴重，但有幾種嚴重藥物疹可合併發燒，並且可能危及生命，稱為嚴重型皮膚藥物過敏反應(severe cutaneous adverse drug reactions, SCAR)，包括Stevens-Johnson Syndrome、Toxic Epidermal Necrolysis及DRESS。

       Stevens-Johnson Syndrome紅疹呈平狀，且中間色澤較暗沉，而外圍較淡，稱為靶心狀病灶(target lesion)，大約出現給藥4天以上至三周內，患者會有發燒，之後皮膚破皮起水泡的症狀。Stevens-Johnson Syndrome(SJS)與Toxic Epidermal Necrolysis(TEN)是同一疾病程度上的差別，皮膚破皮潰爛小於體表面積10%為SJS、大於30%以上則稱為TEN，介於10~30％則稱為SJS/TEN overlap。SJS/TEN大多會侵犯mucous membrane，如口腔、肛門等且病程快速，嚴重的TEN死亡率可達30%-50%以上。

       Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，簡稱DRESS，除嚴重的藥物疹之外，也會出現發燒，發生時間多半在給藥一個月以上，會出現臉部紅腫、皮膚侵犯面積50%，容易反覆發作、淋巴結腫大、合併human herpesvirus第6型感染等，且病程持續兩周以上，可導致肝、腎等器官受損。抽血檢驗上eosinophilla及atypical lymphocyte會明顯上升。

       容易導致嚴重藥物疹藥物包含抗癲癇藥物、Allopurinol、Phenytoin、Carbamazepine等，因此臨床上，若病人發燒、淋巴結腫大、關節痛、臉腫、黏膜破損、皮膚侵犯面積大、刺痛感等症狀需提高警覺，並且回顧病人過去及現在用藥以評估是否嚴重藥物疹。

       目前國內精準醫學領域基因檢測上，長庚團隊發現Allopurinol 類藥物引起嚴重藥物疹與HLA-B 5801基因有關，Carbamazepine類藥物引起SJS/TEN則與HLA-B 1502基因相關，這兩項目前本院可以抽血檢測，也建議若基層院所醫師在開立Allopurinol 類藥物時可以先轉診至本院抽血檢驗。

皮膚科相關Choosing Wisely

       美國聰明就醫Choosing Wisely皮膚科相關條文當中，有一項條文「Don’t routinely use topical antibiotics on a surgical wound」。臨床上仍會遇到一般手術後乾淨傷口塗抹抗生素藥膏。但塗抹Neomycin藥膏，常見病人發生過敏反應，後續轉診到醫學中心。目前研究發現反而提升接觸性皮膚炎機率，以及抗藥性細菌產生。建議不要常規使用Neomycin，作為第一線抗生素藥膏。

院所提問

Q1：書田泌尿科診所蔡培斌醫師提問：病患服用藥物造成嚴重藥物疹通常是停藥一個半月出現，還是持續服用該藥一個半月產生?

A1：發生嚴重藥物疹大多是持續一個半月使用該藥物。且若之前有發生過嚴重藥物疹經驗，下次在服用相同藥物時會重複發生且狀況更嚴重。

Q2：佳康內科診所李文漢醫師提問：在洗腎結束拔針時，習慣使用Neomycin塗抹傷口，是否有建議其他類藥膏塗抹傷口呢?

A2：若傷口無感染跡象理論上可以使用凡士林塗抹，另外也建議使用四環黴素藥膏，較少造成過敏，若病人有比較厲害的毛囊炎，考量皮膚殺菌(MRSA)效果，可使用較少導致過敏的fusidic acid類藥物。