2023年3月星月演講紀實
(二)常見慢性傷口的評估、處置與轉介
講者：臺大醫院整形外科 鄭乃禎醫師
癒合不良的慢性傷口(chronic wound)是指傷口超過4-6星期未癒合的傷口，臨床上常見的慢性傷口大概有四種: 糖尿病足潰瘍(Diabetic foot ulcer)、缺血性小腿潰瘍(Ischemic leg ulcer)、淤血性小腿潰瘍(Stasis leg ulcer)、壓力性損傷(Pressure injury)。此類傷口難以癒合，病人易產生如感染、敗血症等併發症，且醫療照護負荷與成本高。
慢性傷口治療方針應先充分瞭解病人造成傷口的因素，針對其病因加以改善，才能有效地治好病人的傷口。此外，多方面醫療單位配合的全人治療是成功關鍵。完整傷口評估包括：1.傷口病人整理狀況：營養、疼痛、疾病、心理。2.影響傷口癒合系統性因素：水腫、大小便失禁、藥物、老化、凝血。3.影響傷口癒合局部性因素有感染、血循、基部濕度及滲液量。
以糖尿病足潰瘍(Diabetic foot ulcer)為例，這些病人常有多面向的相關病變。感覺評估方面：有Semmes-Weinstein monofilament及頻率128 赫玆的音叉工具評估足部的輕觸覺，亦可使用Ipswich touch test簡易測試，請病人閉上眼睛，觸摸病人的腳趾，若病人無法準確回答所觸摸的腳趾，即表示此部位喪失保護性感覺。結構異常方面：當慢性傷口已形成，應臥床休息或使用減壓鞋以解除傷口上壓力，可達到治療目的，亦須讓病人維持部份的活動。營養方面：建議維持血漿白蛋白值高於3 g/dL；若病人能夠由口進食採高蛋白、高熱量的飲食；血糖控制；沒有充分的營養供給，即使控制好感染，傷口也難以癒合；專業的營養師來提供飲食衛教。傷口感染方面：傷口有膿液、或紅腫熱痛中有大於兩個以上的病灶，則視為傷口感染；建議可用棉棒探測傷口的深度，若深及骨頭可能有骨髓炎的風險，需轉介醫院進一步詳細檢查。
有些病人的下肢動脈有阻塞的狀況，造成末端的血液供應不良，進而併發缺血性潰瘍傷口(Ischemic leg ulcer)。血液循環方面檢查常見皮膚、肌肉、組織萎縮等，例如趾頭失去了彈性、毛髮掉落、趾甲因生長緩慢變厚、下肢蒼白、組織溫度變低等。脈搏的觸診或是詳細檢查如足踝上臂血壓指數(ankle-brachial pressure index, ABI)及都卜勒超音波等，都可以作為評估的方式。
淤血性小腿潰瘍(Stasis leg ulcer)因靜脈血循不良所造成慢性潰瘍，因靜脈高壓，造成微血管灌流壓力不足及組織水腫。建議讓病人穿治療型彈性襪(compression garment)，並將下肢抬高。若無法以二級癒合(secondary healing)方式來癒合時，需施行植皮手術。
壓力性損傷(Pressure injury)，依傷口損傷程度區分治療方式。治療考量包括位置、深度以及結痂或脫皮的程度、滲出液量、傷口嚴重度、是否需要膠布固定，以及敷料的材質等。由於治療期間傷口持續變化，應該定期評估潰瘍傷口，隨時根據傷口當時的狀況，更換適當的敷料。醫用敷料的目標是促進傷口癒合，傷口敷料選擇是以「吸附傷口的滲出液，之後黏附在傷口上，而不會影響傷口周圍的健康組織」為原則。
慢性傷口轉介適應症：
- 缺血性小腿潰瘍(Ischemic leg ulcer)，源自周邊動脈阻塞或血管炎，造成微血管灌流壓力不足。建議轉介到有跨領域傷口照護團隊的院所，除接受抗血小板藥物治療，應會診血管內外科醫師評估是否可以接受血管擴張術、血管成形術、血管繞道手術改善足部的血液循環之後，再積極處理傷口，促進傷口癒合。
- 慢性傷口併發嚴重的傷口感染，如深度傷口，且外觀呈紅腫熱痛的病灶，須立即轉介，以進行早期清創手術。藉由清創手術可以去除所有的壞死組織，讓細菌無法利用壞死組織生長繁殖，以避免氣壞疽(gas gangrene)、壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis)或發生敗血症(sepsis)。
- 慢性傷口已有壞死組織，建議可轉介外科，並接受適當的清創手術、補皮，或皮瓣移植手術，修飾傷口表面，並刺激癒合，使病人恢復較好的活動功能與生活品質。
本院設立「慢性傷口門診」，可開立醫囑、執行慢性傷口診治。
網址https://www.ntuh.gov.tw/surg/Fpage.action?muid=5358&fid=5933
高齡社會中，慢性傷口的發生率逐年成長。醫護人員應給予高風險病人適當的衛教，對病人皮膚定期作評估以預防慢性傷口產生。一旦病灶發生，必須讓病人了解其嚴重性，促使其配合醫護人員積極治療。就醫療團隊而言，必須考慮到病人的社會經濟條件，積極尋找適當的預防和治療方法，來解決這些頑固的慢性傷口。
轉診建議
Q1：請問鄭教授對於第二級壓力性潰瘍(Stage 2 pressure ulcer)使用幹細胞的藥粉之個人經驗? (中國醫藥大學臺北分院張家祿醫師)
A1：有關幹細胞的治療，衛生福利部有通過一個特管辦法，允許某些幹細胞做慢性不癒傷口的治療，但需要依病人的狀況而定(case by case)，同時由醫療機構提出治療計畫，獲得核可之後才能執行。目前在壓力性損傷(Pressure injury)方面，尚未廣泛使用這種特殊療法，但希望未來能成為慢性傷口治療的一環。然而，引起壓力性損傷最重要的因素是壓力，最重要的需先移除影響因子，如減壓、補充營養、感染控制等基本照護。若傷口仍無法癒合，或許可以使用先進的治療方式，如幹細胞療法、高濃度血小板血漿(Platelet-rich plasma, PRP)療法等。
Q2：請問MRSA傷口感染是否需長時間服用強效抗生素?(書田泌尿科診所蔡培斌醫師)
A2：MRSA傷口感染，視需要可以選擇口服抗生素有Clindamycin或Baktar，但往往成效有限，且考量Baktar所可能引起的副作用，目前口服抗生素建議可以使用Linezolid，惟此藥物相對昂貴，且需感染科醫師才能開立。若有傷口培養出MRSA的結果，本院整形外科有14天的Linezolid開方權限，其可能副作用有血小板降低、白血球減少，需定期抽血追蹤血球指數，故建議轉介到醫院治療較合適。
