轉銜社區照護案例分享

癌末病人享福人生回轉原醫師

分級醫療暨轉銜照護管理中心整理

       個案為85歲劉先生，過去病史有過敏性鼻炎、高血壓。2021年新診斷非小細胞肺癌第四期在本院腫瘤部治療，因化療副作用腹瀉太嚴重，而不想再治療。病家與腫瘤部醫師討論後，轉介家庭醫學部緩和門診。

       一開始案妻對於轉介緩和門診醫師多有焦慮，擔心兩個兒子都在美國，能否返台陪伴個案走完人生最後一段旅程，也擔心自己一個人無法應對接下來的情況，不知道後期會有那些症狀，甚麼狀況需要去急診等。案妻希望可以到醫院的安寧病房，不接受維生醫療，希望個案能舒適有尊嚴地離開。

       經本院家庭醫學部黃獻樑醫師轉診三峽區慈祐診所陳英佑醫師，剛好陳醫師也是病人之前的社區醫師。然而，在轉銜過程中，案妻常擔心自己一個人不知如何應對，隨著個案身體不適的反覆變化，約3-4天會詢問護理師問題，對於未來照護場所也舉棋不定，如在宅善終、轉介其他院所並住安寧病房、或僅想住本院安寧病房等，除了傾聽，我們建議如個案有意識混亂、呼吸喘、疼痛問題須緊急就醫，先聯絡慈祐診所陳醫師。後續陳醫師與居家護理所共同協助劉先生的居家照護。

三峽慈佑診所陳英佑醫師、解慧君護理師及葉明慧社工師共同整理

       沒想過離開醫學中心安寧病房，在社區也能透過團隊合作有如此圓滿的安寧照護，這是我在基層診所開業一個月後遇到的一段動人愛情故事【享福人生】，就像上輩子即安排要相遇的好因緣。

       阿姨名字裡有個「享」，而先生名字裡則有個「福」，福伯伯當過老師也曾到海外從商，退休後與享阿姨曾在美麗的後山花蓮居住過一段時間，這與我也曾在花蓮度過了求學結婚生子，而開啟了共同的話題。

       經門診理學檢查發現，福伯伯肺部呼吸異常的狀況未緩解，建議轉院接受後續檢查，再次見到福伯伯已是幾個月後，這次明顯虛弱了許多，坐著輪椅呼吸略顯費力。享阿姨表示福伯伯到臺大醫院檢查後確診為肺癌末期，而這半年經歷了數次化療，每次帶來的副作用都讓他感到疲倦，不適，噁心及作嘔。最終兩夫妻討論後決定採安寧緩和療護，並回到社區醫療院所接受後續照顧。

       預期福伯伯生命即將邁入終點，臺大醫院安寧團隊轉介福伯伯回慈佑診所，啟動了安寧照護，經診所聯繫三峽在地擁有安寧居家照護專業的「大心居家護理所」簡秀娟所長，感謝其團隊立即答應協助照護，並與我們一同向家屬商討後續的照護方向、用藥調整及指導享阿姨如何協助減緩福伯伯身體的不適，並提供輔具資訊。

       在每兩周的回診時福伯伯話不多，享阿姨代為轉述身體的不適，時常呼吸感到費力，下肢水腫及體力較差，幸好透過藥物協助，團隊也教導享阿姨照護的技巧，讓這些不適得以改善並緩解，然而，對於兒子皆居海外，所有的照顧責任都擔負在享阿姨一人身上，這也讓我們團隊感到佩服與不捨。

       在2022年的初秋，福伯伯身體開始每況愈下，水腫情況加劇，呼吸速率增加且更費力，血氧濃度起起伏伏，睡眠時間也延長了許多，稍微活動便氣喘吁吁，團隊便開始啟動臨終照護，將照護場域拉到了家裡。

       對於即將面臨隨時會有的變化，團隊一路陪伴著享阿姨，同時在遠方的兒子們也陸續回到台灣，陪伴著他們最敬愛的父親人生最後一哩路，家人陪伴著伯伯一起散步，一起去吃伯伯最愛吃的壽司，也參加了以前學生為福伯伯辦的聚會以及回味著家中伯伯成千上萬的珍藏品(各國各樣的開罐器)，享阿姨說:這段時間福伯伯精神變好、心情變好，食慾也變好了呢!真是令我們聽了很感動。

       在十月份天氣漸轉涼意的一日看診時，群組傳來了享阿姨的訊息，表示福伯伯呼吸變得淺快，意識較為不清，身體無力，對於呼喚及刺激較無反應，大心居護所簡所長立即前往了解狀況，同時享阿姨回報血壓及血氧暫且正常，我們相約當晚下診後去家裡探訪並隨時保持聯繫。

       晚診下診後我與社工師及簡所長前往福伯伯家，到訪後評估伯伯瞳孔對光較無反應，air hunger，並出現瀕死嘎嘎音(death rattle)，但沒有明顯的痛苦感，此時團隊告知享阿姨，福伯伯的生命即將走向終點，而就在簡所長協助福伯伯舒適擺位及我正與家人討論後續準備，這時傳來了簡所長呼喚，福伯伯情況再次變化，最後，在團隊與家人為福伯伯進行最後祝福並邀請家人在伯伯耳邊說話陪伴下，福伯伯在最熟悉的環境與最愛的家人身邊，就像一切安心了、舒服了，沒有痛苦的睡著離開大家了。

       感謝臺大醫院的協助及團隊的每一位，而最感謝的是【享福夫妻】，讓我們學習到人生寶貴的一課，更棒的是一段超級浪漫的愛情故事。現在，我們很喜歡享阿姨偶爾經過診所時向我們分享她的近況，祝福一切都好。