2023年6月星月演講紀實

(三)老人憂鬱症常見轉介與choosing wisely議題

講者：臺大醫院精神醫學部 林奕廷醫師

老人憂鬱症簡介

       雖然老年期憂鬱症愈來愈受重視，但在老化的過程中，憂鬱症不是一個自然會發生的現象。相較於其它年齡群發生的憂鬱症，老年憂鬱症表現較不典型，有較少的家族遺傳史，時常造成明顯的認知症狀，未來也有較高的失智症風險。而且老年人容易伴隨其它的身體疾病共病，所以老年憂鬱症在治療上相對複雜。

憂鬱症臨床診斷

       重鬱症的兩個核心症狀為憂鬱情緒以及對事情喪失興趣。其它具診斷價值的症狀包括睡眠障礙、食慾或體重改變、精神運動活性遲滯或激動、疲倦、專注在無價值改或過度罪惡感的負面思考、注意力缺損、與反覆出現的死亡或自殺意念或有自殺企圖等。若在連續兩周以上的時間幾乎每天大部分的時間有核心症狀的至少其中一項，且在上述九項症狀中至少出現五項症狀，當這些症狀無法被其它疾病所解釋而且造成顯著功能改變時，即要考慮重鬱症的診斷。在這些症狀中，老年憂鬱症比較常表現對事情喪失興趣，而不是憂鬱情緒，另外慢性病的共病也容易造成疲倦、睡眠障礙與注意力缺損等症狀，這些都讓老年憂鬱症的診斷帶來挑戰。

       臨床評估憂鬱症狀時，需考慮風險因子及保護因子，這些對於預後判斷及治療計畫非常重要。風險因子包含病人本身的神經質性格、生活封閉、家庭支持，或情緒上的關懷薄弱、老人照顧老人、持續壓力、認知功能障礙等。保護因子包含較佳的情緒調節能力、正向且獨立的性格、有持續的興趣、宗教信仰、運動等。

憂鬱症治療前評估

       在開始治療前的評估包括詢問病人的病史、多重用藥的情況、是否有物質或是成藥的濫用、與基本身體評估。若有鑑別診斷的困難，難判斷是否是憂鬱症狀，或評估可能不是單純的憂鬱症(圖1)，可進一步轉介。

       除了得安排進一步的實驗室檢查、影像學檢查或神經心理測驗外，也特別要鑑別目前的憂鬱發作是單純的重鬱症，或是躁鬱症鬱期的憂鬱症狀。鑑別時應詢問病人在過去是否曾出現過躁症，或輕躁症的症狀，例如莫名的欣快、情緒高昂、易怒、話量增加、容易分心、睡眠需求減少、過度自信、衝動的從事易帶來痛苦後果的行為等。如果在目前的憂鬱症狀外也呈現部分躁症，需特別注意自殺風險，治療的複雜度也較高。

憂鬱症治療與用藥

       針對輕度的老年憂鬱症，治療上應優先考慮非藥物治療，包括不同型式的心理治療以及對個人風險因子的介入。如果介入效果未如預期，或此憂鬱症的嚴重度已達中度以上，則需考慮藥物治療(圖二)或電療。第二代抗憂鬱藥SSRIs、SNRIs、mirtazapine、bupropion、vortioxetine 與 agomelatin有較好的安全性與耐受性，如要使用抗精神病藥物來增強抗憂鬱藥的效果，在老年族群需特別謹慎。電痙攣治療(ECT)及近年愈來愈普遍的經顱磁刺激治療(TMS)，兩者都對難治型憂鬱症有效。

憂鬱症轉介時機

       當患者有傷害自己或別人的風險時、合併人格疾患、有精神病症狀如妄想與幻覺時，可考慮轉介醫學中心或專科醫院。老年期是自殺的高風險年齡層，男性自殺比例較女性高，若老年患有憂鬱症、慢性肺阻塞疾病、癌症、心臟衰竭、尿失禁、癲癇、獨居、曾經傷害自己或親人過世等，都是老人自殺常見的風險因子。除了風險因子外，個人化的評估如理解病人對於自殺的想象及獲救後的想法，是非常重要的。社區醫療的可近性及全人照護對老年憂鬱症的治療有不可或缺的角色。在病情複雜需要整合性治療時，除醫學中心之外、長照及心理衛生中心、社福單位也都是重要資源。