2023年12月星月演講紀實
(二)男性更年期和性功能障礙
講者：臺大醫院泌尿部 姜宜妮醫師
男性更年期介紹
男性更年期是 相對常見的生理現象，約有2.1%至12%的男性受其影響。主要症狀包括性慾下降和勃起功能障礙，可能伴隨晨間勃起減少和情緒低落等。透過檢查(如總睪固酮、性荷爾蒙結合球蛋白、游離睪固酮值等)及核磁共振檢查腦下垂體，以確認是否存在生理的異常。晚發性的男性和賀爾蒙低下通常伴隨著總睪固酮值低於12 nmol/L(3.5 ng/mL)。治療男性睪固酮不足的方式包括口服藥物、皮膚凝膠(貼片)和肌肉注射。然而，睪固酮治療有明確的絕對禁忌症和相對禁忌症：
(一)絕對禁忌症(absolute contraindications)包括：
- 侷限侵犯(local advanced)或轉移(metastatic)攝護腺癌
- 男性乳癌
- 男性仍期望有小孩
- 血比容值 ≧ 54%
- 未控制或控制不佳的充血性心衰竭
(二)相對禁忌症(Relative contraindications)則包括：
- IPSS score >19
- 基礎血比容值：48-50%
- 靜脈栓塞之家族史
在考慮睪固酮治療時，應評估患者是否存在上述禁忌症，以確保治療的安全性和適切性。
性功能障礙介紹
男性性功能障礙涉及多個方面，包括性慾減低、射精功能障礙、早洩、遲射、不射、射精疼痛、血精以及勃起功能障礙。其中，早洩是一個常見問題，盛行率約為13-17%。ISSM(International Society for Sexual Medicine)的定義分為：
(一)先天型早洩(插入陰道前或插入後約1分鐘內射精)。
(二)後天型早洩(3分鐘內射精)。
早洩治療的方法包括：精神治療、行為治療(如學習中斷法、擠壓法、性交前自慰)以及藥物治療。其中，選擇性血清素回收抑制劑Dapoxetine是一種短效型藥物，能夠延長射精潛伏期(IELT)約2.5~4倍，但可能伴隨頭暈、噁心、頭痛及腹瀉等副作用。另一種治療選擇是Lidocaine-prilocaine噴劑。
勃起功能障礙(Erectile Dysfunction，簡稱ED)：指在性刺激下無法達到或維持足夠堅硬的陰莖勃起，影響性行為的進行。
(一)影響因子：
- 年齡因素：隨著年齡增長，陰莖組織的彈性和血液供應減弱，影響勃起能力。
- 三高(高血壓、高膽固醇、糖尿病)：這些慢性疾病可能損害血管系統，減少對陰莖組織的血液供應，從而影響勃起功能。
- 心血管疾病：心臟和血管健康直接關聯到陰莖勃起的效能，心血管疾病可能導致勃起功能障礙。
- 神經系統問題：神經系統的損傷或疾病(如多發性硬化症)也是勃起功能障礙的常見原因。
- 荷爾蒙水平：隨著年齡增長，睪固酮水平下降，這對勃起功能有一定的影響。
(二)影響的藥物
Antihypertensives(降壓藥物)，Antidepressants(抗抑鬱藥物)，Antipsychotics(抗精神病藥物)，Antiandrogens(抗雄激素藥物)，GnRH analogues and antagonists(促性腺激素釋放激素類模擬劑和拮抗劑)，5-ARIs(5-α還原酶抑制劑)，Recreational drugs(娛樂性藥物)。
凱格爾運動對於勃起障礙的幫助確實是一種有效的方法。它能強化和訓練骨盆肌肉，其核心目的是提高這些肌肉的力量、耐力和協調性，進而對尿液控制、性功能和性生活品質產生影響。男性凱格爾運動可有效減輕尿失禁問題，增進尿液控制功能，同時加強骨盆肌肉，促進性器官的血液循環。建議將凱格爾運動融入日常生活。每天三次，每次做10-15次，維持約5-10秒，逐漸增加運動次數和持續時間。
勃起功能障礙的治療
根據 2023 EAU Guidelines，治療勃起功能障礙（ED）的口服藥物首選是第五型磷酸水解酶抑制劑，包括：
(一)Sildenafil 100mg(Viagra)：是第一個被批准用於治療ED的PDE5 抑制劑。
(二)Tadalafil 20mg(Cialis)：具有較長的持續時間，成為一種每日服用的選擇。
(三)Vardenafil 20mg(Levitra)：其作用機制類似於Sildenafil。
泌尿再生醫學(Regeneration Medicine)：為一項綜合治療，目的在促進組織自我修復和再生，包含：當口服藥物未達到預期效果時，可以考慮注射療法(例如海綿體注射前列腺素)。非藥物治療選項包括震波治療、真空吸引器，或泌尿再生醫學。若以上方法均無法有效治療，則可考慮植入人工陰莖。
院所提問
Q1：臨床上性功能障礙的盛行率是多少？有什麼方式可以發現個案可能面臨這方面的困擾？(臺大醫院家庭醫學部詹其峰醫師)
A1：關於這種情況的盛行率可能因地區、族群、年齡等因素而有所差異，大約為2.1%至12%。其實這類患者通常在門診時較不敢直接提及性功能問題，因為在臺灣，大多數人對這議題還感到害羞，難以開誠布公地談論。他們可能會提到一般性的症狀，如易疲勞、精神差、腰痠或腎臟功能不佳。我會先進行一般的身體評估，然後根據患者描述的問題，進一步深入詢問。例如，如果患者提到晚上多次夜尿和頻尿的情況，我會順著詢問相關的性功能問題，如生殖器的硬度等。這樣的詢問有助於了解個案內心是否擔心或想詢問有關性功能障礙的相關問題。
Q2：若患者睪固酮水平小於12nmol/L，並出現男性更年期症狀，是否建議進行補充治療？臨床上建議補充多久? (好心肝診所劉珈麟醫師)
A2：我認為可以考慮進行補充，但在開始給予藥物之前，我們需要先排除絕對禁忌症和相對禁忌症。建議嘗試進行約2-4週的補充，但如果補充後效果不佳，我們需謹慎思考以及評估，個案是否存在其他心理層面的問題，例如憂鬱等。
