2024年3月星月演講紀實
(一)到院前緊急救護：如何串聯社區生命之鏈
講者：臺大醫院急診醫學部 張家銘醫師
到院前心跳停止(OHCA)
心跳停止(Sudden Cardiac Arrest, SCA)依發生的場所分為院內心跳停止(In-Hospital Cardiac Arrest, IHCA)及到院前心跳停止(Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA)。但OHCA並不代表患者死亡，經過即時的發現與急救，患者通常有機會恢復生命跡象，過去稱到院前死亡(Dead on Arrival, DOA)，但隨著心肺復甦術(CPR)的知識及體外心臟電擊去顫器(AED)的普及，越來越多患者在到院前就恢復生命跡象，後來就改稱為OHCA。
從嬰兒到九十九歲的老人家都可能發生OHCA，多數集中在四十歲到八十歲左右的一個族羣。發生OHCA的機轉原因大概可分內科：心因性、非心因性。孕婦：羊水栓塞、心因性、產後出血。兒童：常見呼吸道阻塞、先天性心臟病，其他像失溫、燒燙傷、意外溺水、電傷、中毒等情形。
看到心跳停止前的表現大多是突然的變化，像是意識突然昏迷、不省人事，或是步行間突然倒地、出現瀕死呼吸狀況，也有像癲癇發作的型態表現，這是因為心臟血流無法回流至大腦，腦部血流不好而導致的不正常放電狀態。
根據參考消防署的統計，111年臺北市發生到院前心跳停止的人數大概有1,914件。到院前僅有94的人使用AED及CPR，到達急診之後大概有25%可以ROSC，最後能夠清醒康復出院至生活功能恢復的大約僅5.8%，所以當OHCA患者發生有無及早施行CPR這個環節是很重要的。
生命之鏈(Chain of survival)
想成功救活患者，不只需要專業、完整的到院後緊急醫療團隊照顧，更需要仰賴到院前生命之鏈快速緊密連結。現場的民眾或醫療院所人員的第一反應處置，幾乎決定OHCA病人能否存活。
所謂的生命之鏈起始於對心跳停止的患者立即急救，直到送抵院所後的實施整合性復甦後照護為止。當傷病患者處於OHCA(心肺功能停止)狀態，人類腦細胞在4分鐘內開始缺氧死亡，10分鐘內腦死，若能儘早求救呼叫119、儘早實施高品質CPR，儘早實施AED電擊去顫、儘早實施高級心臟救命術(ACLS)及整合性復甦後照護，則OHCA患者救活率相當高；但其中一個環節錯誤或無法連結，生存之鏈就無法形成。生命之鏈包括以下5個步驟:
1.儘早求救(打119)。
2.儘早高品質CPR。
3.儘早AED電擊去顫。
4.儘早高級心臟救命術(ACLS)。
5.整合性復甦後照護。
美國心臟醫學會2020年公佈急救指引，更新其中生命之鏈多了一圈「復原」，是指從醫院出院後的長期計畫，希望病人不只活下來，還要恢復正常社會功能。如圖下
最新的生命之鏈雖然新增為六個環，不過前面的三個環是最重要的，尤其前面的三個環都是跟LAY RESCUE有關，也就是一般的施救者。我們必須明白早期心肺復甦術(Early cardiopulmonary resuscitation, early CPR)以及去顫(Defibrillation)才是影響預後的決定性關鍵。
社區角色(Community initiative)
前面討論中不斷強調生命之鏈的前三環重要性，基層診所在社區中的角色又該如何做呢? 為了幫助民眾克服CPR的心理壓力並且增加民眾成功辨識OHCA的概率，勤務指揮中心(Dispatch center)的角色變得非常地重要。勤務指揮中心，即119 緊急救護系統 (EMS) 的指揮部門，在接獲民眾報案時，可以透過電話中簡單的指令及引導，幫助現場民眾釐清患者是否為OHCA，並教導沒受過CPR訓練的民眾實行純壓胸心肺復甦(Compression-only CPR)這種新興的急救模式被稱為：勤務指揮中心線上指導CPR (Dispatcher-assisted CPR, DA-CPR)，或者下載台北市「視訊119」。當發生民眾倒地時出現OHCA情形，院所人員除了協助通報外，透過線上指導儘早開始施行急救措施。
根據臺北市統計資料，患者停止呼吸心跳後，旁觀者愈早實施CPR與患者預後品質有顯著關係，有接受旁觀者CPR的存活率是沒有旁觀者CPR的2倍。而全國2021年119救護車平均反應時間6.81分鐘，需要社區民眾在救護車到達前伸出援手。消防署建立「急救先鋒APP」，號召全國民眾成為急救先鋒。整合119派遣系統，在消防單位受理民眾播打119報案時，如經通報為OHCA案件，派遣救護車同時，推送訊息通知報案現場周邊一定範圍內，有下載急救先鋒APP者，急救先鋒可於接受任務後獲知OHCA患者位置，由APP引導至患者處施行CPR或引導至AED處取得AED協助患者，在救護車抵達前趕往待救者身邊，儘早實施CPR或AED電擊，提升OHCA患者的存活率。
主要就是讓旁觀者CPR可以增加，讓OHCA患者有更多機會盡早接受急救。另外就是社區急救教育也是需要持續的經營，可以透過網路平台急救影片(例如:安妮怎麼了? 急救教育服務)推廣至學校進行急救教育。最後就是了解公眾場所附近AED所在處，或是醫療院所附近最近的AED所在，若為院所病患屬於高風險族群建議可申請安心場所認證來安裝AED。
結論
(一)叫-突然倒地或張口瀕死呼吸，要想到可能是OHCA。
(二)叫-立即用手機打給119，並且耐心配合 DA-CPR 接下來的步驟。
(三)C -下載「急救先鋒」，隨時準備被召喚，鼓勵高風險患者家屬去學 CPR+AED。
(四)D -安裝一台AED，申請安心場所認證，或者去了解診所最近那台AED在那裡？
院所提問
Q1：CPR後的復甦姿勢，建議採用prone姿位嗎? (中國醫藥大學張家祿醫師提問)
A1：CPR後的復甦科學基本上每五年會更新一次，下一次更新版本會在2025年，若相關的guideline有更新會再公告(楊志偉醫師回覆)。
Q2：有聽聞有患者因胸痛不適call 119協助送至醫院，卻建議先自行搭車前往造成患者OCHA，請問是否合適?(慶恩小兒科診所陳立庭醫師提問)
A2：若患者有胸痛還是建議撥打119協助，當EMT到現場會根據臺北市冠心量表決定是否要送醫，可以盡早做適當的處置。若患者在送醫途中OHCA也有專業的EMT進行急救。
Q3：當機構患者經CPR處置ROSC後，call 119後送但無法選擇醫院，想問後送醫院機制該如何聯繫較合適? (新北仁康醫院附設護理之家康義勝醫師提問)
A3：若病人處於OHCA的狀況建議撥打119，救護車會後送至附近急救責任醫院救治，但119不會協助送至指定醫院或直接送到ICU。目前消防署不鼓勵跨區運送救護，是因為救護資源有限的關係。消防局的責任會建議找OHCA病患發生地範圍就近兩家院所來做後送協助。119無法跨區轉送，院所可考慮參考私人救護車協助轉送。
