2024年3月星月演講紀實

(二)心跳停止病人之復甦科學：最新急救指引及概念介紹

講者：臺大醫院急診醫學部 林皓陽醫師

心臟停止病心肺復甦術cardiopulmonary resuscitation, CPR

       到院前心跳停止(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) 在全球造成重大的疾病負擔，依據美國2016年資料顯示，非創傷性的OHCA造成4,354,192 失能調整生命年之損失(Coute RA et. al, 2019)。臺灣每年約有9,800 件OHCA案件(Wang CY 2015)。臺北市年發生率約為每十萬人104.7件，約一年2700件(Sun JT et. al., 2019)。在美國2015年約有350,000起到院前心跳停止啟動緊急醫療系統約有10.4%的病人存活出院，8.2%的病人恢復半獨立或是獨立生活的能力。臺北每年約1,000件到院前心跳停止啟動緊急醫療系統約有4.6%的病人存活出院，其中2.9%的病人可恢復半獨立或是獨立生活的能力。

       影響OHCA 存活的因素很多，在一篇2010年的系統性回顧的分析中，驗證影響到院前心跳停止預後的五個重要的因素：

(一)患者倒地時是否有人目擊。

(二)是否有旁觀者施行急救。

(三)初始心律是否為可電擊心律。

(四)救護車的反應時間(案件受理至抵達現場)。

(五)是否在到院前恢復自發性的循環(Sasson C, 2010)。

       如果旁觀者能夠在緊急救護隊員到達現場之前對患者進行胸外按壓，則患者的存活率則是沒有旁觀者壓胸的2-4倍。

       生命之鏈是院外心跳停止(OHCA)病人的急救模型，在最新的美國心臟醫學會2020年由更新原來的五環新增1環為「復原」，指從醫院出院後的長期計畫，希望病人不只活下來，還要恢復正常的社會功能。依照不同的預後，一些人需要治療造成心肺停止的原因，一些人需要著重神經功能復原，而針對病人及親人的心理輔導也是這個階段需要關注的事情。

CPR 怎麼做? 口訣：叫--叫--C--A--B

1.叫：確認病患有無意識、有無正常呼吸。

2.叫：求救、手機建議開啟視訊及擴音。

3.C：胸部按壓(Compressions)-頸動脈脈搏評估(醫護人員需評估)從喉結側移2公分(不超過10秒)。按壓速率應為每分鐘 100-120 次成人、按壓深度為5-6公分。

4.A：打開呼吸道(Airway)(壓額抬下巴)。

5.B：給予兩口氣(Breath)進行兩次人工呼吸(每次吹氣至少 1 秒)。以拇指及食指輕捏傷患鼻翼，吸一口氣，張大嘴巴，罩緊傷病患嘴巴吹氣，以防空氣溢出，緩慢吹氣入肺，並用眼角餘光觀察傷病患胸部有無起伏。

       及早電擊(AED)：當病患倒下卻沒有及時施行CPR及心臟電擊，病患的存活率每分鐘將下降7%～10%，短短幾分鐘內就會進展成不可逆的死亡。所以及早進行CPR及心臟電擊去顫，病患才有希望可以恢復正常的生活。

       AED四個通用步驟：打開開關→貼上電極→分析心律→聽從建議電擊或持續CPR。

       配合社區型的行動應用程式可以了解院所附近AED設置，例如:衛生福利部「全民急救AED2.0 APP」、「急救先鋒」、「緊急救護諮詢服務」。

       在特殊情況執行CPR復甦術：像在疫情時期或新冠感染者施救者執行心肺復甦步驟不變，AHA建議在施行急救時在打開呼吸道後幫病人戴上口罩，不進行吹氣，持續進行胸部按壓。

美國心臟醫學會最新急救指引及復甦科學之進展

        最新AHA最新急救指引的概念指出基本上BLS 無重大變動，新增對於OHCA，建議利用Mobile device 啟動EMS。由一般民眾施救者及早施行 CPR，對於推測可能發生心臟停止的病人，建議一般民眾施行CPR，因為即便病人未發生心臟停止，CPR對病人造成傷害的機率也是低的。

       建議在檢查心律前，可考慮預充電擊器，雙重連續性去顫電擊對頑固性可電擊心律的有效性仍不明確。最近的一項前導性RCT顯示，調整電極片位置來改變去顫電流的方向，其效果可能與雙重連續性去顫電擊相同，同時還可避免因電擊能量增加而傷害病人及損壞去顫器的風險。

       對於OHCA病人施救者插管經驗不足時，建議使用聲門上呼吸道；施救者插管經驗充足時，使用聲門上呼吸道或是氣管內管插管皆可。若進階呼吸道置入過程會影響胸部按壓，可以考慮於病患ROSC再進行進階呼吸道置入。在可監測及優化 CPR 品質的情況下，用動脈血壓或 ETCO2 等生理學參數是合理的做法。調高氧氣濃度使SpO2達到92%至98%，PaCO2使其達到35-45mmHg。

       IV管路優先於IO管路：對於心臟停止的病人急救施行者首先仍建議嘗試建立 IV 管路用於給藥才是合理的做法。及早給予腎上腺素(Epinephrine)，當發生PEA/ Asystole考慮盡速使用；於VT/Vf則可推遲至第一次電擊失敗後(也就是進行第二次電擊後給予)。新增Lidocaine可用於頑固性VF/pVT。

       ROSC後考慮緊急心導管的適應症：心電圖呈現ST-segment elevation者、EKG沒有ST-segment elevation的OHCA病人，但血行動力不穩定者，可考慮緊急心導管檢查。

結論

       希望大家可以記下CPR口訣-用力壓、快快壓、胸回彈、莫中斷。若不熟悉通氣給氧的流程，也可以實施叫叫CCC-只壓胸的CPR。無論何種狀況都應盡快取得AED。

院所提問

Q1：請問在地面潮濕的環境下也可使用AED嗎？(珍世明眼科王孟祺醫師提問)

A1：如果是在潮濕狀況下建議先把身體擦乾，有些環境下真的不適合使用AED也可以使用襯衫、帳篷或是遮蔽物下避免持續淋到雨，主要是因潮濕的狀況下可能會影響電流導電無法經過患者的心臟而影響效果。

Q2：如何評估OCHA高危險族群? (黃振國診所黃振國醫師提問)

A2：預防醫學是我們一直想做好的公衛議題。大多在有家族史、或是潛在慢性疾病這個部分對於的疾病認知概念也是很重要的。這也是我們需要去注意發生的OHCA族群。