2024年6月星月演講紀實

(二)常見頭頸部疼痛介紹與轉介

講者：臺大醫院神經部 蔡欣熹醫師

頭部疼痛評估、治療及轉介

       頭痛是病人常見的症狀，分成三個大類，第一個大類是原發性頭痛，本身就是一個疾病; 第二大類的頭痛是其他疾病的症狀之一，如果有頭痛警報，要小心腦內病變; 第三大類比較少見，主要是三叉神經痛、顏面神經痛等。90%頭痛只要止痛就好，10%頭痛可能是比較嚴重的疾病，需要尋找病因。頭痛發作類型有以下三種型態：

(一)偏頭痛：反覆突然發作頭痛。

(二)緊縮性/張力性。

(三)頭痛：持續性發生，嚴重度比偏頭痛低。

(四)叢集性頭痛：幾個月頻繁頭痛，後來又有一兩年沒事，冬天會更嚴重頭痛。

頭痛的轉介時機

       頭痛警示症狀的口訣為SNOOP4 ，若有下列症狀，可能發生危險疾病需要進行轉介：

S: Systemic symptoms and signs出現發燒、發寒、體重下降，可能是感染或惡性疾病。

N: Neurologic symptoms or signs 出現神經學症狀，如腦中風。

O: Onset 發生在50歲以後的頭痛，尤其要特別注意青光眼的可能性。

O: Onset 快速，突然間發生急速頭痛，像雷擊性頭痛(thunderclap headache,)，突然發作且爆炸性的頭痛，通常在60秒內到達嚴重疼痛，要考慮到血管的問題，例如以下疾病:蜘蛛膜下腔出血、腦實質出血、動靜脈破裂、靜脈血栓、可逆性腦血管收縮症候群等，需要考慮腦血管相關疾病。

P1：Papilledema:視乳頭水腫，出現腦壓過高而引起的頭痛。

P2：headache or substantial pattern change姿勢變化相關的頭痛，坐起來或直立覺得頭痛，可能是顱內壓過低。自發性顱內低壓引起的頭痛，和姿勢變化有關，躺著或晚上睡覺都沒事，但坐起時，如搭捷運或騎機車工作就會劇烈頭痛。所以當病人坐或站時覺得頭更痛，躺下來休息會改善，且頭痛不會在直立時立刻發生，大概要半小時到2小時，伴隨症狀有噁心、嘔吐、頸部僵硬，耳鳴，可能是顱內壓過低。其形成原因是脊椎硬膜破洞，滲漏出腦脊髓液，也有其他少見原因，如果嚴重可能產生併發症，如硬腦膜下出血(Subdural hematomas)或腦膜增厚。

P3：Precipitated by Valsalva maneuver or exertion: 重訓、搬重物、用力上廁所，運動等會更痛，也是指的是腦壓高的徵兆。

P4：Progressive headache or substantial pattern change: 需要考慮次發型頭痛。

       有頭痛病人，如果有頭痛警報，建議轉介。如果都沒有警示症狀，還是要做身體檢查及神經學檢查，如果異常仍建議轉介，安排EEG、CSF 檢查、Brain CT等。

偏頭痛

       偏頭痛可能伴隨預兆，最常見病人兩眼視野會出現閃電形亮光，持續20分鐘至1個小時，接著就會出現頭痛。出現以上狀況就要懷疑這個病人是預兆型偏頭痛Migraine with aura。

       偏頭痛治療第一線為簡單止痛藥: Acetaminophen 是治療偏頭痛第一線的藥物，第二線為非嗎啡性止痛藥:Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac，第三線為翠普敦類藥物:Sumatriptan, Rizatriptan, Ergotamine, ; 除此之外也可以使用caffeine。Ergoton為Ergotamine合併咖啡因治療。若偏頭痛嘔吐嚴重，也會使用止吐藥，例如Prochlorperazine, Metoclopramide, Chlorpromazine。

       若一個月內發生4次偏頭痛症狀，發作起來不太能工作，或常需使用止痛藥就會使用預防性治療，例如：β-blocker: propranolol 40-160mg，AED: Topiramate 50-250 mg, Valproic acid，Ca2+ channel blockers: flunarizine，TCA: amitriptyline，Others: magnesium, Vit-B2。

       頭痛每月超過15天，已經超過3個月，其中每月至少8天為偏頭痛發作，則視為慢性偏頭痛Chronic migraine，需排除次發性病因。評估病患是否需二線藥物治療，例如：CGRP antagonist 針劑治療(健保給付)，Botulinum neurotoxin 頭頸部肉毒桿菌(健保給付)，以上治療需事前申請。

       叢集性頭痛Cluster Headache第一次發作建議做MRI，因為病人可能會有結構性的問題，發作時間三小時之內結束，每兩天一次至每天八次，一般來說單側頭痛，會依照三叉神經的分佈，並伴隨顱副交感神經自主神經特徵，包括結膜充血或流淚，鼻塞或鼻漏，眼瞼水腫，額頭和臉部出汗，瞳孔縮小或上眼瞼下垂等，通常在眼睛周圍疼痛。急性期治療：可以吸高濃度氧氣治療，Triptans (oral, intranasal or SC)，Ergotamine，Short-term preventive treatment，Corticosteroid，Methysergide；長期治療方法：Verapamil，Topiramate，Lithium。

頸部疼痛評估、治療及轉介

       頸部疼痛具有多樣性，分成三大成因：第一大類為結構性病兆:肌肉、骨頭頭痛，關節、腫瘤或發炎問題。常見的疾病是Herniation of Intervertebral Disc (HIVD)，頸部好發區域為C5-C6 和 C6-C7 ，症狀手痛或手麻。初步治療建議戴頸圈，進行復健，吃止痛藥或類固醇，通常4到6周病人的症狀就會改善。第二大類為神經病理性的脊髓和神經損傷。第三大類是繼發性原因，包括心臟或血管病理引起的轉移性疼痛。

頸部疼痛的轉介時機

當發生下列警訊時，需要進行轉介：

1.  創傷:椎骨骨折、脊髓損傷/空洞、韌帶斷裂。

2.  類風溼關節炎、唐氏症、脊椎關節病: 要注意脊椎滑脫(C1-C2)。

3.  全身症狀：轉移、感染過程、系統性風濕病。

4.  感染症狀：硬腦膜外膿瘍、椎間盤炎、腦膜炎。

5.  上運動神經元徵候群：脊髓受壓迫、脱髓鞘疾病。

6.   年齡 > 50 歲：轉移、椎體骨折、頸動脈或椎體動脈剝離/出血。

評估上運動神經元症候群

       Lhermitte sign 低頭彎腰有沒有被電到，如果有被電到是個指標，Spurling test陽性測試：旋轉位置時疼痛放射至同側上肢，表示C root 有壓迫或損傷。

運動功能及反射對應到神經之變化

HIVD 的轉介時機

       HIVD轉介時機是當臨床懷疑潛在感染(ESR、CRP、CBC 異常)的病人，以及發生局部神經損害，如手腳無力。轉介專科治療的目的為確認潛在病因或進行介入治療，介入治療的目標視病因，除了治療感染，還有疼痛控制或是注射藥物(Fluro指引或 CT 指引下進行)，若保守治療失敗，則進行手術治療。

類風濕性關節炎-頸椎滑脫

       4-36% 類風濕關節炎病患會發生頸椎滑脫，危險因子包括女性，長期糖皮質激素使用，65% 會出現C1-C2發炎，嚴重的話會引起第1、2節頸椎滑脫、壓迫脊柱神經引起頸部疼痛、雙手痲痹甚至四肢癱瘓。