壹、服務方面：
         心衰竭是一種慢性變化，可以由心臟收縮功能受損或擴張功能受損所引起，初期症狀輕微，需透過臨床檢驗發現，隨著心衰竭的惡化，流到身體各個器官及組織的血液量不足使用時，已無法代償，您才會開始出現心衰竭的症狀：『累、腫、喘』，心衰竭再住院率與死亡率都佷高。醫學統計指出，心衰竭五年死亡率約50%。致病原因以高血壓、冠狀動脈心臟病、瓣膜心臟病、心律不整、糖尿病、內分泌異常、自體免疫疾病等慢性性疾病缺乏控制或基因異常等，此外，抽菸、酗酒、吸毒、化學物質傷害亦有可能引起。心衰竭者常因疾病控制不佳而反覆住院、預後差，使活動力差、生活品質差，也會造成家庭與社會的照護及經濟負擔。
         心衰竭者需要定期追蹤、配合治療處置，終身規則服藥及自我管理，包含生活方式的改變、限制總攝取水份、控制鹽和調味料(鈉)的攝取、戒菸、體重控制、記錄每早空腹時的體重及血壓與心跳、避免酒精攝取、定期回診、接種疫苗、落實自我防護、持續心臟復健(圖一)..等，至關重要。
    有鑑於此，本院於2018年承接健保署『心臟衰竭急性後期整合照護計畫』，開啟以病人、家屬為中心，心衰竭個案管理師為溝通橋樑，集合跨醫事職類專業人員，以多團隊的照護模式，組成心衰竭照護團隊，服務因嚴重心衰竭住院的患者。其後於2022年成立『臺大醫院心衰竭整合跨領域照護醫療網』 (Integrated Heart Failure Team) 網路平台，提供本院心衰竭照護相關資訊，協助心友學習心衰竭自我管理。擴大服務病人，提供心衰竭衛教門診(圖二，衛教診位置見圖三)，其主要宗旨為：  

• 藉由網站訊息之傳遞，增加心友的醫療知識、情感聯繫。
• 提供心友和醫事跨團隊之間的溝通管道，整合醫療資源，促進心友正向自我管理行為。
• 促進心友與家屬之間、同疾病的心友之間的相互扶持和鼓勵，提高心友自我效能、正念生活。
• 增進心友與家屬之身體、心理、靈性、社會的和諧。

    心衰竭照護團隊成員跨足各醫事職類，包含：心臟內科醫師、心臟外科醫師、復健科醫師(表一)、個管師、臨床藥師、營養師、社工師、臨床心理師、物理治療師、職能治療師(圖四)。提供心友優質的跨團隊整合照護，期能減少症狀困擾，保有生活品質。

 

 

 

 

 

圖一 復健科門診二樓心臟復健教室	圖二 心衰竭衛教門診(內科11診後方)	圖四 整合性心衰竭照護團隊

圖三 心衰竭衛教門診位置（西址三西內科11診後方）

 

 

表一 心臟復健之復健科醫師門診時間表

『臺大醫院心衰竭整合跨領域照護醫療網』(圖五)，提供心友心衰竭新知及『護心衛教手冊 』，定期公告『全心健康心友會』系列活動，免費提供心友『全心健康自我管理手機APP』，使心友自我管理更便利。

圖五 『臺大醫院心衰竭整合跨領域照護醫療網』網址https://hf.ntuh.gov.tw

 

 

圖六『臺大醫院全心健康自我管理手機APP』及下載QR Code
(使用說明詳見https://hf.ntuh.gov.tw/media/191)
 

 貳、教學方面：
    臺大醫院乃教學醫院，心衰竭照護團隊亦肩負教學任務，每月定期舉辦：

• 全方位心衰竭主題課程
• 跨領域心衰竭案例討論會(圖七)

    系列課程皆開放院內各醫事職類同仁及實習醫事學生參加，藉此精進本院心衰竭照護團隊臨床照護知能；提供臺灣大學、輔仁大學、台北護理健康大學…等醫事系所學校學生實習；近年陸續與蒙古、越南、印尼、新加坡等國醫院合作，接受醫事人員來臺醫學交流。

圖七 全方位心衰竭主題課程及跨領域心衰竭案例討論會現場照片

 

參、研究方面：
    提升團隊教育學習及學術研究風氣，鼓勵學術研究及發表，提升自我定位與價值。團隊進行的研究包含：

• 莊志明心臟專科醫師：心臟基因相關研究包含 hypertrophic cardiomyopathy, Dilated cardiomyopathy, Restrictive cardiomyopathy, Fabry’s disease, Cardial amyloidosis等造成心衰竭，目前是全臺最大遺傳性心臟疾病資料庫。2018年由莊志明教授和基因醫學部一同建立全臺唯一遺傳性心臟疾病(ex. Cardiac channelopathy, cardiomyopathy, pulmonary hypertension, familiar hyperlipidemia, aortic aneurysmal disease)次世代定序（Next-generation sequence, NGS）基因檢測平台，供全國小兒及大人心臟科臨床使用。https://www.ntuh.gov.tw/gene-lab-mollab/Fpage.action?muid=5210&fid=5811
• 吳卓鍇心臟專科醫師：心肌脂肪沉積和射血分數保留的心衰竭的發展(Myocardial adipose deposition and the development of heart failure with preserved ejection fraction)
• 林鴻儒心臟專科醫師：台灣地區左心室射血分數受損和完全左束支傳導阻滯患者的患病率及關聯(The prevalence and association of patients with impaired left ventricular ejection fraction and complete left bundle-branch block in Taiwan)。
• 陳盈憲心臟專科醫師：5-甲氧基色氨酸心肌梗塞後心衰竭的潛在標誌物 - 臨床實用的初步方法）(5-methoxytryptophan is a potential marker for post-myocardial infarction heart failure - a preliminary approach to clinical utility)、TSOC心衰竭登錄研究。
• 黃惠君心臟專科醫師：心衰竭生活品質相關研究。
• 楊荔丹心臟專科醫師：心臟超音坡之心臟瓣膜相關研究。
• 莊泓叡復健部醫師：心衰竭病人從事原地超慢跑之居家心臟復健與門診心臟復健成效比較(The effect of a smartphone-assisted hybrid cardiac rehabilitation program in patients with heart failure)。
• 心衰竭個案管理師王淑鈴：心衰竭急性後期多專科照護之成效 (Effect of Post-Acute Multidisciplinary Care in Heart Failure Cases)。
• 心衰竭個案管理師鍾雨珍：行動健康應用程式對提升心衰竭患者遵循用藥指示的效果(Effectiveness of mobile health application on improving the adherence to medication instructions of patients with heart failure)。
• 心衰竭個案管理師汪佩儀：心衰竭個案管理師汪佩儀：後急性期照護對臺灣心衰竭患者的影響：單一中心經驗(The Effects of Post-Acute Care in Patients with Heart Failure in Taiwan: A Single Center Experience)。
• 心衰竭團隊同仁 (圖八) 尚有其它心衰竭相關醫學研究正進行中。

圖八 心衰竭照護團隊齊心通過醫策會認證

 

肆、品質方面：
本院數次通過醫策會心衰竭照護品質認證，藉由醫策會照護品質認證的三大架構，全面審視心衰竭照護實際運作狀況，改善流程，精益求精。在團隊推動下，主診斷心衰竭病人，住院死亡率降低，且指引用藥比率提升，而心臟復健比率亦有顯著提升。

• 首次2020年8月20日通過心衰竭照護品質認證 
• 第二次2023年11月8日通過心衰竭照護品質認證(圖九)

圖九 2023年心衰竭照護品質認證證書