門診中一位焦急的家長帶著可愛的小男孩來找我，只見小男孩從一進門就一直在抓癢，從他熟練的抓癢動作中就可以知道平時一定是「訓練有素」，才能抓的如此厲害。
「醫生，我的小孩每天晚上都癢的不得了！可不可以請你想辦法讓我的小孩不要那麼癢？」。
仔細問完病史同時檢查完小男孩抓痕累累的皮膚後，發現這又是一位異位性皮膚炎的小病友，我無奈地說：「您的孩子患有異位性皮膚炎，難道您之前看過的醫生沒告訴您要避免小孩子抓癢嗎？」「之前的醫師應該有開止癢的藥給您的小孩吃或擦吧？效果好不好呢？」
「我知道不能抓啊，但是他實在癢的太厲害了，有時候實在控制不住就會去抓，特別是晚上快要睡著的時候抓的最厲害。」「之前醫師開的藥我怕有類固醇，所以只吃一二次就沒再給他吃了！」
可以說是異位性皮膚炎最常見的症狀了！幾乎絕大部分異位性皮膚炎的患者都會有癢的困擾，然而一般人對於癢這樣的症狀卻掉以輕心，比較不會把癢當成一種嚴肅的疾病。醫學界對於痛覺有很多的研究，也研發了許多治療的方法，但是相對地對於癢的了解卻不多，治療的方法更是有限。我們常說「抓抓癢癢、癢癢抓抓、越抓越癢、越癢越抓」，其實正是異位性皮膚炎患者的寫照，因為異位性皮膚炎病灶的發生有「三部曲」：發癢→搔抓→濕疹，皮膚一旦出現濕疹便會引起更厲害的搔癢，如此形成惡性循環，所以異位性皮膚炎的治療最重要的關鍵便是止癢，只要能止癢，不癢就不會去抓皮膚，不抓皮膚就不會發炎。
為什麼會癢？
在談如何止癢之前，首先要知道癢是如何發生的？人體是透過什麼機轉產生癢感？如此我們才能克服並治療癢感。
癢感是一種最奇特的周邊感覺，也是皮膚特有的感覺，除了皮膚之外人體中只有眼角膜會有癢感，研究發現癢感似乎源自皮膚中的神經纖維，因為有些帶狀疱疹或痲瘋病人的皮膚失去神經功能後，癢感也同時消失。目前認為癢感的傳遞和一種大型的A神經纖維與C神經纖維有關。以往認為負責癢感的神經其實和負責痛感的神經類似，只是刺激的程度不同便導致不同的感覺，特別是在一些C神經纖維受組織胺刺激後可以發現此現象，然而有些研究者認為認為人體中應該有專門負責癢覺的神經纖維。
除此之外，到底是什麼物質讓神經知道要傳遞癢的感覺呢？研究發現有許多物質都會讓皮膚產生癢感，其中最受矚目的便是組織胺(histamine) 了。醫學界早就發現：將低濃度的組織胺注射至表皮真皮交界處的淺層皮膚時會產生劇烈的癢感，但同樣的低濃度組織胺打入真皮深層時卻會造成痛感。皮膚中的肥大細胞(mast cells) 會製造組織胺並且儲存在細胞質的顆粒 (granules) 中，一但受到刺激，顆粒中的組織胺便會釋放出來導致皮膚發癢，因此有些發癢物質便是間接透過促進組織胺的釋放而導致癢感，組織胺會與H1受體結合而造成發癢。除此之外還有許多物質也被發現會導致癢的感覺，包括trypsin、papain、一些生物性胺 (biogenic amines) 或激肽 (kinins) 如serotonin、bradykinin、kallidin與kallikrein等、一些神經末梢傳導物質如P物質 (substance P)、血管活性腸肽 (vasoactive intestinal peptides; VIP) 等。
異位性皮膚炎與癢感
醫學界很早就發現異位性皮膚炎與癢感密不可分，1891年Brocq與Jacquet稱之為播散性神經性皮膚炎 (disseminated neurodermatitis)，1892年Besnier建議命名為體質性癢疹 (prurigo diathesique) 都是著眼於這樣的病患都有皮膚很癢的問題。異位性皮膚炎病患的皮膚在注射前述發癢物質後的確會有較強烈與較持續的反應，出現苔蘚樣變化的皮膚病灶中也有較高密度的感覺神經纖維分布與較多的肥大細胞，然而對於異位性皮膚炎病患發生癢感的機轉至今依然是學界爭議的課題，有些學者認為這種癢不只是單純的皮膚癢而已，可能和中樞神經的癢覺有關，因為異位性皮膚炎的癢往往需要使用具有中樞鎮靜作用的藥物才能控制，除此之外，皮膚乾燥與表皮增厚似乎也扮演了一些角色。
抗組織胺與止癢
1910年時首先發現在發炎反應時組織會釋放一種胺類物質，即組織胺。到了1937年Bovet與Staub在實驗動物中發現具有酚醚基 (phenolic ether moiety) 的胺類物質可以抑制組織胺的作用，隨後的一系列研究發現了許多物質都具有組織胺受體拮抗劑 (histamine receptor antagonists) 的功能，這些物質也被稱作抗組織胺 (anti-histamines)。1940年代，抗組織胺已被用來做為臨床治療之用。
目前研究發現人體中至少已知有H1、H2、H3、H4四種組織胺受體，其中和皮膚癢最有關的是H1受體。H1受體廣泛地存在於人體的許多組織中，包括中樞神經、血管內皮細胞、平滑肌、白血球等細胞都具有H1受體。傳統上，抗組織胺會被用來做為止癢的藥物，是因為在組織胺引發皮膚癢感的實驗模型中，抗組織胺可以顯著地抑制組織胺造成的癢。不過如同前面提及的，現在已經發現異位性皮膚炎以及許多疾病的癢可能不是只有組織胺所造成的那麼單純，因此有人認為抗組織胺所造成的中樞神經鎮靜功能才是控制異位性皮膚炎癢感的真正機轉。
抗組織胺的分類與治療時的選擇
一般來說抗組織胺可以分為H1與H2二大類，其中與皮膚止癢較有關的是H1抗組織胺，因此本文只討論幾種主要的H1抗組織胺類別與這些抗組織胺在異位性皮膚炎治療上的應用。
最傳統的H1抗組織胺，也就是所謂第一代H1抗組織胺，具有和組織胺相同的乙胺 (ethylamine) 構造 (圖一)。傳統的第一代H1抗組織胺可以根據化學構造的X處取代基再細分為六大類，如表一所示。傳統的H1抗組織胺除了可以用來止癢外，也由於其作用的器官廣泛，還具有止吐、抗暈車暈船、止流鼻水、局部麻醉等等功能，但是相對而言副作用也比較多。最主要的副作用是中樞鎮靜(sedation)，也就是會有四肢乏力、昏昏欲睡的感覺，除此之外有時也會出現口乾舌燥、排尿困難、便秘、心悸、腸胃不適等副作用，特別是在老人家較容易發生。至於兒童使用則要注意其對中樞神經的影響，包括嗜睡、注意力不集中、精神恍惚等容易影響到孩童的學習表現，若是較大的青少年也要注意其對行車安全的影響，國外的研究發現：使用傳統抗組織胺時，發生車禍的風險較高。因此現在治療異位性皮膚炎的主流藥物，已經逐漸轉變為第二代非鎮靜類的H1抗組織胺，然而不可諱言的，第一代H1抗組織胺在治療異位性皮膚炎的癢感似乎要比第二代來的好一些，因此還是有其不可取代的地位。
最近幾年來，第二代H1抗組織胺的蓬勃發展已經逐漸成為治療異位性皮膚炎的主要藥物，與第一代相比，第二代H1抗組織胺具有較低的脂溶性，因此較不易進入大腦，影響中樞神經功能，比較不會造成鎮靜、嗜睡、口乾舌燥等副作用。常用之第二代H1抗組織胺的特性比較請見表二。
其他具有抗組織胺功效之藥物
除此之外，還有一些其他藥物原本並不屬於抗組織胺類的藥物，但後來發現也具有拮抗組織胺受體作用之功能，其中最重要的有：
(1)三環抗憂鬱劑(Tricyclic antidepressants)：doxepine是一種可同時作用於H1與H2組織胺受體之三環抗憂鬱劑，研究顯示它與組織胺受體的結合能力比一般的抗組織胺還要強，doxepine可以口服，也有做成藥膏的劑型以方便塗抹止癢，一般來說效果均不錯，缺點是容易引起中樞神經的副作用，有些人會覺得嗜睡，對於求學中的小孩比較不建議使用。由於此藥在12歲以下兒童使用的安全性資料尚未完全建立，因此不建議在12歲以下兒童身上使用。局部塗抹的doxepine藥膏則曾有報告引起接觸性過敏的案例。
(2)Ketotifen：它是benzocycloheptathiophene衍生物，可以抑制組織胺由肥大細胞中釋放出來，同時也具有H1抗組織胺與鈣離子阻斷劑的功能，主要的副作用是嗜睡與增加食慾。不過像這些會增進食慾的藥物(包括一些抗組織胺)，對於異位性皮膚炎的小孩也未嘗不是好處，因為這樣的小孩常常長的比較瘦小，可能的原因包括晚上抓癢失眠導致生長激素分泌失調、吃飯時因抓癢不專心所以攝取量不夠、因為怕某些食物過敏而長期限制導致營養不良，因此服用這類藥物還有增加食慾的額外好處。
異位性皮膚炎與抗組織胺的使用
(1) 口服抗組織胺與其他止癢藥物
Cetirizine：這是最常使用於治療異位性皮膚炎的第二代H1抗組織胺之一，它不會經由肝臟代謝，因此肝功能不好的病患也可以吃，不過有少數人吃了還是有想睡覺的副作用。近年來歐洲的一些研究(ETAC研究) 顯示，1-2歲大的異位性皮膚炎幼兒早期便給予cetirizine連續服用18個月後再繼續追蹤18個月，似乎具有預防或延遲對於花粉與塵螨過敏之病患氣喘發作的功效 ，而且研究也顯示cetirizine可能還具有抑制過敏白血球細胞移動的功能，長時間的服用似乎也不太會影響兒童的行為認知與心理發育 。除此之外伴隨出現蕁麻疹常是異位性皮膚炎惡化的主因，而長期使用cetirizine也已被報告可以有效預防異位性皮膚炎病患發生蕁麻疹。
Loratadine：這也是常被使用的第二代H1抗組織胺之一，最大的好處是幾乎不太會引起想睡覺的副作用，但似乎在止癢的效果上比較差一些，此藥主要由肝臟代謝，曾有二例引起肝毒性的報告，但其實發生比例非常低，loratadine在腎臟功能不好時也可以服用。
Fexofenadine：此藥也是很安全的藥物，對於肝腎功能不佳的病患均可使用，最近也有文獻指出此藥對於異位性皮膚炎引起的搔癢具有顯著的療效 。
若是初步使用上述第二代H1抗組織胺後，對於異位性皮膚炎的止癢療效仍不顯著，通常便會逐漸加入第一代H1抗組織胺以便有效止癢。可以先由晚上睡前服用一次開始，以免因為嗜睡的副作用而影響白天的上班上學，而且病患本來就比較常會在晚上癢到睡不著，所以睡前或晚飯後加服一點稍微嗜睡的藥物也有助眠的功能。由於一般人在晚上睡前或剛睡時特別容易癢，傳統上認為真正要有效地治療異位性皮膚炎的癢，還是要這種具有鎮靜嗜睡效果的抗組織胺才行 (註五)。如果還是效果不彰，對於12歲以上的病患可以考慮給予口服doxepine，但要注意嗜睡之副作用。
(2) 局部抗組織胺或其他止癢藥物
目前常用的是含有chlorpheniramine maleate這種第一代H1抗組織胺的藥膏，這類藥膏常常會同時添加薄荷、樟腦等成分，擦起來會有涼涼的感覺，也可以增加止癢的效果(例如臺大醫院常用的強力施美藥膏便是如此)。筆者都會儘量鼓勵病友多使用這類藥膏來止癢，一天可以使用很多次，只要癢就擦，逐漸把抓癢的習慣改掉，自然而然就比較不會產生嚴重的濕疹，這一點在兒童病患的治療上尤其重要，最好是讓小孩可以自己使用這些藥膏來解決自己皮膚癢的問題，家長可以試著用遊戲的方式和孩子比賽誰比較會擦藥膏，但是切記擦藥時不可趁機搓揉皮膚 (這樣和抓癢一樣會使皮膚炎惡化)，只要輕輕塗抹數下即可。此外，也可以使用doxepine藥膏來增加止癢的效果，一般建議一天擦四次即可，此藥擦起來比較不會有涼涼的感覺，因此對某些人來說是另一種選擇。由於癢是一種很主觀的感覺，每個人的感受不盡相同，特別是止癢的藥膏，有人非得要擦起來涼涼的才覺得有效，有人則很討厭這種感覺。
結語
不可否認的，抗組織胺在現今異位性皮膚炎的治療上扮演著舉足輕重的角色，相對而言，對於絕大多數的患者來說，只要能有效的止癢，減少對皮膚的搔抓，其實並不需要用長期口服類固醇來控制病情。現在也發現抗組織胺可能不只是對抗組織胺的作用而已，它還可以抑制過敏白血球細胞的移動與活化，也有研究發現抗組織胺具有促進表皮障壁功能修復的作用，而異位性皮膚炎病患的表皮障壁功能缺損已被證實在其病灶的發生上扮演了重要的角色。因此有些醫師已經認為在異位性皮膚炎的病患身上使用抗組織胺治療，除了可以止癢之外，其實也很類似中醫所謂「調理體質」的作用，也許將來有更多研究與新的抗組織胺藥物真的被證明可以長期服用卻無明顯副作用，又可以改善體質呢！
（作者：朱家瑜 醫師）
（公告日期：2004/5/10）