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猝死或暈厥基因檢測的重要性

撰稿人:臺大醫院心臟內科 陳璟毓/莊志明醫師

猝死或不明原因暈厥,顧名思義,發生得突然而無預警,讓人措手不及。不及的不只是急救,還有家屬的心理準備。「為什麼會發生?」家屬追問醫生後,不禁會想:「會不會發生在我身上?」這是過度的恐慌嗎?不,這是很實際的問題。該如何回答取決於我們對這個疾病的了解。

猝死來得快速,多半是心臟方面的原因所引起。其中以冠狀動脈疾病如心肌梗塞為大宗,而年紀愈大其比例愈高。主要和動脈硬化的危險因子有關,如糖尿病或抽菸,而和遺傳的關係較小。但少數引起猝死的原因是由先天基因的缺陷所造成的異常,特別是小孩子,年青人及小於40歲的成人,在特定的狀況下發生致命的心律不整,統稱為原發性心律不整疾病。既然和基因突變有關就有可能會遺傳,而年紀愈輕所發生的猝死愈有可能是這種原因所引起。多為體顯性遺傳(autosomal dominant),即兒女有50%的機會會得到。按照歐美國際心率不整學會建議,對病患進行基因檢測的目的在於幫助醫生確定診斷,病人預後評估,有些疾病可根據基因的分型選擇最適合的治療方式;對其他一等親則能檢查是否帶有此致病基因,以區別家屬中,誰是高危險,誰是低危險,若有致病基因帶原,則將來有可能會發病,而要注意身體狀況並固定回診追蹤及提早治療。

原發性心律不整疾病包括基因缺陷所導致的結構異常,如先天性肥厚性心肌病變(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)和致心律不整性右心室心肌病變(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC),和巨觀結構正常但有離子通道改變所導致的電氣活動異常,如布魯蓋達症候群(Brugada syndrome, BrS)、QT間期延長症候群(long QT syndrome, LQTS)、QT間期縮短症候群(short QT syndrome, SQTS)、兒茶酚胺敏感性多形性心室頻脈(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT)和早期再極化症候群(early repolarization syndrome, ERS)。

在猝死發生前,有些小孩子,年青人及小於40歲的成人會先以不明原因暈厥(syncope)或抽蓄(seizure)來表現,此時如及時就醫,進一步追查或許可以適時介入,避免猝死的發生。如果從影像學檢查,如心臟超音波,心臟核磁共振,一般心電圖和24小時心電圖看不出明顯異常,可能需嘗試用藥物(如epinephrine or flecainid)或運動誘發出特定的心電圖異常,以提高診斷率。部分疾病需進行侵入性的心臟電生理檢查看是否容易誘發出心室頻脈,針對原發性心律不整疾病進行特定的基因檢測也可以提高診斷率,病人預後,及藥物治療提供重要線索,對尤其在其他親屬也有同樣的症狀時則更有可能是家族遺傳性疾病,此時基因檢測即扮演相當重要的角色。


上述原發性心律不整疾病的整理如下:  

名稱 特色 常猝死情境 常見突變基因
HCM 部分左心室壁厚度超過1.5公分 運動 MYH7, MYBP3
ARVC 部分右心室為脂肪組織所取代 運動 PKP2
BS 心電圖的V1-2導極出現特殊變化 睡覺 SCN5A
LQTS 心電圖出現QTc延長 LQT1: 運動;
LQT2: 驚嚇;
LQT3: 睡覺
KCNQ1, KCNH2, SCN5A
SQTS 心電圖出現QTc縮短 睡覺 KCNH2, KCNQ1, KCNJ2
CPVT 運動時發生心室頻脈 運動 RYR2, CASQ2
ERS 心電圖多個導極的J點升高 未知 CACNA1C

HCM = hypertrophic cardiomyopathy;
ARVC = arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy;
BS = Brugada syndrome;
LQTS = long QT syndrome;
SQTS = short QT syndrome;
CPVT = catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia;
ERS = early repolarization syndrome.


面對這些容易在年輕人造成猝死的疾病,悲慟過後,更要找出家族中也可能罹病的成員,進而及早介入,防範於未然。


圖一、HCM。從心臟超音波可見左心室壁明顯增厚。箭頭處可見二尖瓣前葉在心室收縮時向前移動(systolic anterior motion)。Braunwald's Heart Disease, 10ed, figure 14-33.HCM。從心臟超音波可見左心室壁明顯增厚


圖二、ARVC。核磁共振顯示右心室有脂肪組織的浸潤。Braunwald's Heart Disease, 10ed, figure 17-13.ARVC。核磁共振顯示右心室有脂肪組織的浸潤


圖三、BS。心電圖的V1-2導極出現典型的J點和ST節段上升,跟著倒置的T波。Braunwald's Heart Disease, 10ed, figure 37-32.
心電圖的V1-2導極出現典型的J點和ST節段上升,跟著倒置的T波


圖四、LQTS。心電圖顯示QTc的延長並發生心室頻脈。Braunwald's Heart Disease, 10ed, figure 37-33.心電圖顯示QTc的延長並發生心室頻脈


圖五、。心電圖顯示相當短的QTc(320ms)。Moreno-Reviriego S et al. Short QT syndrome. European Society of Cardiology, E-journal Vol9 No2 17 Sep 2010.
心電圖顯示相當短的QTc (320ms)


圖六、CPVT。運動時出現兩種不同方向的心室頻脈 (bidirectional ventricular tachycardia)。運動時出現兩種不同方向的心室頻脈


圖七、ERS。心電圖上許多導極出現早期再極化。Michel Haïssaguerre et al. Sudden Cardiac Arrest Associated with Early Repolarization. N Engl J Med 2008;358:2016-23.

心電圖上許多導極出現早期再極化

 

參考資料:

  1. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins H, et al. HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies: this document was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace 2011; 13: 1077-1109