肌肉骨骼疾患(9)-局部軟關節疾病
《2011/02/17 20:31 摘自中華日報 醫藥網》\詹鼎正
上一回談到了退化性骨關節炎的診斷與治療，這一回我們進入另外兩個常見的疾病。
痛風及高尿酸血症 (Gout and Hyperuricemia)
嚴格說起來，痛風應該是一種全身性的問題，而不是局部骨關節炎。但是這個疾病最初發作的時候，通常是只有 1個關節發炎，特別好發在腳大姆趾的某一個趾節，腳底中部的幾個關節及足踝關節。之後的發作，才會到膝、手腕、手肘等其它部位，也會變成好幾個關節一起來。痛風的成因，是尿酸結晶堆積。堆積在關節，造成急性關節炎及慢性的關節病變。堆積在皮下組織形成痛風石。堆積在腎臟成為尿酸結石及尿酸腎病變。
要確認痛風診斷，最準確的是看到尿酸結晶，不管是關節液、痛風石、腎結石都可以採樣鑑定。急性痛風性關節炎的治療，目標是控制發炎反應。目前第一線建議用藥是 NSAID類抗發炎止痛藥品。 NSAID在老年人會有比較高的比例產生副作用，同時老年人也可能有許多已知的共病症如慢性腎病或消化道潰瘍而不適合使用這類藥物，所以有一顆稱為「秋水仙素」 (colchicine)的老藥，可以考慮。
其實還有很多非藥物的方法來降低血中尿酸濃度。第一步當然是採用低普林飲食，可以減少尿酸製造。很多人知道要少吃豆類，除此之外，內臟、肉類、貝類、魚類、蝦類等普林含量也不低。可是同樣是魚類，小魚干就比旗魚的含量多很多，所以建議買書或上網蒐尋，看看那些食物不適合多食用。
如果上述的方法不能有效降低尿酸，一年痛風發作超過兩次，有痛風石或尿酸腎結石的病友，建議使用藥物來降尿酸。藥物分兩類，第一類增加尿酸從尿中排出，第二類減少尿酸製造，要選擇那一類藥品，需要專業醫師就臨床狀況來決定。一般建議，降尿酸的藥物不可以在痛風發作期間開始使用，因為有可能短期內惡化症狀。但是如果已經長期服用的病友，痛風發作時不需要特別停掉降尿酸藥品。第一次服用降尿酸藥物時，建議同時加上一天一顆秋水仙素，可以減少痛風復發機會。
假性痛風 (Pseudogout)或軟骨鈣化 (Condrocalcinosis)
當關節內沈積的是尿酸結晶時，稱為痛風，如果沈積的是焦磷酸鈣結晶 (CPPD)，則稱為假性痛風。這兩種疾病，光從臨床症狀上很難分辨。雖說痛風有一些足部特別的好發部位，但是如果發作在膝、腕、肩等關節，除非是做結晶分析，要不然沒有醫師可以 100%確定是痛風還是假性痛風。不過所有痛風急性治療的藥物，假性痛風一樣有效，有時候臨床醫師不一定認為要分辨這兩種疾病。與痛風相較，假性痛風是一個好發在銀髮長者的疾病，有統計發現 90歲以上的長者， 50%可以在關節內找到焦磷酸鈣結晶。
最後一回談的是全身性的肌肉骨骼病變。
（本文作者現任台大醫院老年醫學部主任、內科部臨床副教授）
肌肉骨骼疾患(10)-局部軟關節疾病之2《2011/02/17 20:38》/詹鼎正
上面幾回介紹了老年人常見的局部軟組織及骨關節病變，最後要討論全身性的風濕免疫性疾病在骨骼肌肉軟組織的表現。
全身發炎性的肌肉骨骼軟組織病變
許多成年人常見的風濕免疫疾病如類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡、乾躁症或稱薛格連氏症候群等都會牽連到肌肉骨骼或軟組織，但是這些疾病多半伴隨疲倦、僵硬、無力、發燒等全身性的症狀，也會影響外分泌腺體及肝、腎、皮膚、造血、中樞神經等各大系統。這些風濕免疫疾病，如果是在老年族群發生，臨床表現與疾病的進程可能與成年人不大相同。由於近 10年來風濕免疫疾病治療的大躍進，許多疾病己經不是老年科或一般科醫師可以有信心給予最先進的治療。尤其是某些高貴藥物的使用限制，更是讓基層醫師不太願意專精這些疾病。筆者通常強烈懷疑是全身性的風濕免疫疾病，會將病友轉介給專家。
風濕性多肌痛 (polymyalgia rheumatica， PMR)
大部分的患者是 60歲以上的銀髮長者。臨床上的表現是漸進式的四肢近端肌肉 (如肩膀，大腿 )早晨起床時僵硬、無力及疼痛。病友也常抱怨倦怠、發燒、體重莫名減輕的症狀，而關節發炎的情況也不少見。抽血檢查時常會看到很高的紅血球沈降速率 (ESR)或 C-反應蛋白 (CRP)，代表很強烈的發炎反應。很特殊的是，這個疾病只要服用很小劑量的類固醇，差不多一天 15毫克左右，就會有神奇地改善。但問題是一減量，馬上又不舒服了起來。所以可能一次只能減少 1毫克，療程持續兩、三年才能得到有效控制。 PMR這個疾病與下面我們要討論的巨細胞動脈炎有很大的關聯。約 50%的 GC患者合併有 PMR，而 PMR的患者中，可能 15-30%會發展成 GCA。
巨細胞動脈炎 (Giant cell arteritis， GCA)
這個疾病是老年人最常見的血管炎。發炎的血管常是主動脈最接近心臟的幾個大分枝，所以症狀集中在頭頸部及上肢。例如太陽穴附近嚴重的頭痛、咀嚼暫停、視力模糊、暫時性腦缺血或中風、主動脈瘤、主動脈剝離等。而全身性的不適症狀如疲勞、體重減輕、肌肉痛、發燒等也會發生。
治療的第一線還是類固醇，上一段有提到 CGA所需的劑量，常比 PMR多很多。如果是懷疑眼動脈發炎，通常需要住院打 3天大量的類固醇，再換成吃的。類固醇使用一陣子以後，還是要慢慢減量。目前也有研究使用一些免疫調節藥物來減少類固醇的用量，但都還沒有很好的成果。
結語
銀髮長者肌肉骨骼、軟組織病變，尤其是像退化性關節炎，十分常見。當長者至內科、家醫科、老年科就診時，如果沒有主動提及肌肉骨骼的問題，可以問看看有沒有那裏疼痛。大部分局部性的問題，可以使用止痛藥、復健、局部或系統性的類固醇來改善。相對不痛的時候，在可忍受的範圍多運動，有助於疾病的控制與恢復。當保守治療無效時，可能需要手術。
（本文作者現任台大醫院老年醫學部主任、內科部臨床副教授）