整合性全方位照護計畫在歐美的發展與借鏡

翁康寧醫師/陸鳳屏醫師

82歲林太太，有高血壓及糖尿病等慢性病，長期在醫院就診。但近一年來，家人發現她記憶力不如從前且歩態些許不穩，但都覺得是年紀大的關係。直到四個月前一次跌倒後，老太太大多時間都躺在床上休息，最近連大小便都失禁了。家人請了外傭照顧老太太，但狀況似乎每況愈下………

前言

　　全世界老年人口比例逐年上升，隨著社會人口老化比例不斷攀升，不但增加醫療費用支出，長期下來也成為照護負擔。我國老人的疾病盛行率以慢性病為主，平均80%的老人罹患至少一種慢性病，而有50%卻存在兩種以上。老人健康問題複雜，除了少許中風、骨折、肺炎、心肌梗塞、意外事故等急性病況表現，更常見的是遍佈全身各器官系統如高血壓、糖尿病、白內障、聽力障礙、骨關節病變等慢性病況。而老年人特殊的健康狀況與照護需求多未能於現有的分科化照護體系中滿足，結果徒增老人醫療費用的暴增，無助於老人健康生存餘命的延長。如何設計專為多種慢性病老人提供全方位照護，以提供更有品質也更有效的醫療花費，是當前重要的議題。

　　歐美國家在數十年前就已發現，慢性病照護有別於一般普通疾病。因此發展出慢性病照護模式。但仍僅限於單一種慢性病(如心臟衰竭)的追蹤及照護。老人常常合併有多種慢性疾病，更特別的是還有功能上的退化，因此原來的慢性病照護模式應調整為適合老人獨特的照護模式。

跨科別的醫療資源整合模式—GRACE 照護模式

　　在這個照護模式中，多重慢性病老人除了有一主要的門診醫師提供長期慢性病處方藥物及監測慢性病指標外，另有一照護團隊，成員包含老年醫學醫師、個案管理師(專科護理師)、臨床藥師、物理治療師、臨床心理師及社區醫療資源統籌者。透專屬的個案管理師與病人聯繫作全方面的評估，其中除了原來疾病狀況評估外，特別會針對十二項老年症候群症狀做全方位的評估，為老人做一獨特個人化的照護計畫。此個案管理師並可作為病人與原門診醫師溝通橋樑，將病人的需求及臨床狀況告之原門診醫師。當照護計畫開始執行後，照護團隊會定期開會討論照護計畫的成效與改進方式，以期能提供更符合個人的照護。

　　這個模式特別之處在於有別於目前傳統醫療，是以病人為中心，針對每個病人狀況所提供的照護計畫，且特別將老年症候群的情況納入，有必要時，亦會照會其他專科醫師，做更有效的醫療資源利用。且每位年長老人皆有一專屬的個案管理師，可以統籌門診看病、住院及出院返家照護的流程，可減少轉介過程中時間及資源的浪費。據美國本土研究顯示，接受此照護模式的老人，無論是在整體健康(包含身體及心理)與住院率，皆優於未接受此照護模式的老人。

期待更優質的老人就醫及照護環境

　　老人常有多重慢性病的問題，且常合併其他功能上如歩態不穩、尿失禁、憂鬱、認知功能退化及體重減輕等老年症候群的問題。為老人量身訂做一個人化的照護計畫是未來必要的趨勢。