神經部

Case no.: Case name: Chart no.: Date:

Information giver: Interviewer: Rater:

Pre-condition：□ 是 □ 否過去一個月內有高燒、感染或意識障礙。

訪談說明：請詢問主要照顧者在近一個月中有否下列情形，0代表無此狀況，1代表有

此狀況，N代表不確定。

M=（），O=（），JPS=（），CA=（），HH=（），PC=（）

CDR=（），ADL=（ / 20 ），IADL=（ / 28 ）

Memory
編號	個案出現的狀況		備註
編號	個案出現的狀況	0	備註	1	N
M-0	1. 無記憶問題或偶而健忘㊣
M-0.5	1. 記憶不好
M-1	1. 事情作一半就忘了（如燒開水忘了關爐火或開水龍頭忘了關）
	2. 常常找不到重要的東西(如証件、錢包、存摺)
	3. 對剛介紹過的人記不起名字
	4. 對剛看過的電視或報紙的內容記得很少
	5. 容易忘記最近發生的事情(看門診、親友訪視)
	6. 常常重複問相同問題
	7. 工作表現或做家事能力變差(本來會的東西，現在有困難)
M-2	1. 無法傳達及交代留言（如：電話）		如手機、微波爐
	2. 常忘記是否已吃過飯（洗過澡、吃過藥等）
	3. 學習新事物有明顯障礙或記不住(如使用新電器)
	4. 眼前的事馬上忘記，經提醒仍無法想起或否認
	5. 尋找已不在身邊親人的行蹤(如已過逝、已不同住)
	6. 有虛談現象(編故事填補遺忘記憶)
M-3	1. 忘記以前作什麼工作		個案在場時，直接問個案
	2. 忘記生日(生肖)
	3. 忘記籍貫

M=( )

M=0 No memory loss or slight inconstant forgetfulness

M=0.5-1 Consistent slight forgetfulness; partial recollection of events; benign forgetfulness

M=1 Moderate memory everyday loss; more marked for recent events; defect interferes with activities

M=2 Severe memory loss; only highly learned material retained; new material rapidly lost

M=3 Severe memory loss; only fragments remain

㊣代表正向題目，以「個案是否有記憶問題？」詢問之。以此類推至下二表格。

Orientation
編號	個案出現的狀況		備註
編號	個案出現的狀況	0	備註	1	N
O-0	1. 清楚人、時、地㊣
O-0.5	1. 不記得日期、星期、月份(其中之一)
O-1	1. 將一天中(或最近)發生的事情前後時序混淆
	2. 在不熟悉的地方會迷路
O-2	1. 搞不清楚白天或晚上
	2. 在熟悉的地方（自家附近）有時會迷路
O-3	1. 在家中會迷路，找不到廁所或走錯房間
	2. 錯認或不認識少來往的親友
O-4	1. 錯認或不認識住在一起的家人

O=( )

O=0 Fully oriented

O=0.5-1 Fully oriented except for slight difficulty with time relationships

O=1 Moderate difficulty with time relationships; oriented for place at examination; may have geographic disorientation elsewhere

O=2 Severe difficulty with time Relationships; usually disoriented in time, often to place

O=3 Oriented to person only

Judgment + Problem solving
編號	個案出現的狀況			備註
編號	個案出現的狀況	0	1		N
JPS-0	1. 可正確服藥㊣			備註
JPS-0	2. 可因衣物種類調整洗衣機㊣
JPS-0/0.5	1.使用電視遙控器自行開關、選台、調音量㊣
JPS-0.5	1. 可啟動洗衣機，但過程中(如添加洗衣精)會有問題
	2. 煮飯時加錯調味（糖鹽分不清）
	3. 須事先準備好藥物劑量，才可自行服用
JPS-1	1. 碰到困難或問題時處理方法錯誤(如想出門卻由窗戶爬出去；地上一灘水or打破碗的處理錯誤)
	2. 不能處理太複雜的事務（煮一桌菜、修理電器）
	3. 無法自行服藥
	4. 完全無法使用洗衣機
	5. 完全無法使用電視遙控器
JPS-2	1. 碰到困難或問題時會不知如何處理			(如電燈泡壞了、停電/水、馬桶阻塞、菜煮焦、錢丟馬桶)
	2. 當親友婚喪喜慶，病人應對處理不合宜
	3. 有人來家中拜訪，病人反應不合宜
	4. 不當使用別人的東西(如未付錢就拿店裡東西來吃)
JPS-3	1. 完全無法判斷事情及解決問題

JPS=( )

JPS=0 Solves everyday problems well; judgment good in relation to past performance

JPS=0.5 Slight impairment in solving problems, similarities, differences

JPS=1 Moderate difficulty in handling problems, similarities, differences; social judgment usually maintained

JPS=2 Severely impaired in handling problems, similarities, differences; social judgment usually impaired

JPS=3 Unable to make judgment or solve problems

Community affairs
Community	項目
affairs	項目	0	0.5	1	2	3
Shopping	從未購物(0)
	獨立購物，上超市、大賣場、百貨公司、傳統市場(1)
	至便利商店、雜貨店獨立採購少量物品(2)
	每次購物需有人陪伴(3)
	完全無法購物(4)
Transportation	獨立使用交通工具外出(1)
	可搭計程車獨自外出但不會使用其它公共交通工具(2)
	陪伴下可使用公共交通工具外出(3)
	只能在他人協助下使用計程車或汽車外出(4)
	完全不外出(5)
Finance	獨立處理及維持財務狀況（開支票、付房租），獨自至銀行、農會、郵局、信用合作社…(1)
	可處理日常金錢使用但銀行財務及大量採購需協助(2)
	無法(或從不)處理財務(3)
Others	外表正常
	無法獨立進行家庭外活動，但外表正常可帶出家門活動
	無法獨立進行家庭外活動，且外表具病狀，無法帶出家門活動

CA=( )

CA=0 Independent function at usual level in job,shopping,business and financial affairs,volunteer and social groups

CA=0.5 Slight impairment in these activities

CA=1 Unable to function independently at these activities though may still engaged in some;appears normal to casual inspection

CA=2 No pretense of independent function outside home/ Appears well enough to be taken to functions outside a family home

CA=3 No pretense of independent function outside home/ Appears too ill to be taken to functions outside a family home

註：( )中分數為IADL分數。

Home + hobbies
Home +hobbies	項目
	項目	0	0.5	1	2	3
Telephone	可自行找號碼撥電話(1)
	會撥一些熟知的電話(2)
	可自行接聽電話但無法撥出(3)
	在他人協助下，可接聽電話(3)
	完全不會用電話(4)
Food prepare	從未煮飯(0)
	獨立計畫、煮好一餐飯(1)
	準備好材料即可煮好一餐飯(2)
	可將食物加熱、準備餐點，但無法適當備餐(3)
	需要他人準備及提供三餐(4)
Housekeeping	從未做家事(0)
	獨自料理家務，偶有人協助 (1)
	可做較輕便的家務如洗碗、掃地、擦桌子(2)
	可做較輕便的家務，但無法維持清潔(3)
	所有家務需要協助(4)
	完全不參與家務(5)
Hobbies	維持原有的興趣、嗜好及休閒活動
	維持原有的興趣、嗜好及休閒活動有輕微困難
	放棄較複雜的興趣、嗜好及休閒活動
	很少或完全不從事休閒活動
Laundry	從未洗衣(0)
	衣服完全自己洗(1)
	洗小件衣物(2)
	所有衣物須由他人洗(3)

HH=( )

HH=0.5 Life at home,hobbies,intellectual interests slightly impaired

HH=1 Mild but definite impairment of function at home;more difficult chores abandoned;more complicate hobbies and interests abandoned

HH=2 Only simple chores preserved;very restricted interests,poorly sustained

HH=3 No significant function in home

註：( )中分數為IADL分數。 IADL分數愈高，代表功能愈低

※IADL=( / 28 )

Personal care
Personal care	項目
Personal care	項目	0	0.5	1	2	3	4	5
大便控制	可自我控制大便；若需要塞劑/灌腸，可自己一個人操作(2)
	偶而大便失禁：不是太頻繁(一星期一次)；如須灌腸，需別人協助(1)
	大便失禁(0)
小便控制	可自我控制小便(2)
	偶而小便失禁：一星期一次，需要別人幫助(1)
	小便失禁(0)
梳洗	能夠自己梳頭、洗臉、刷牙、刮鬍子(1)
	能夠自己梳頭、洗臉、刷牙、刮鬍子，但需要別人提醒(1)＊
	梳頭、洗臉、刷牙、刮鬍子依賴他人：一定要他人幫助(0)
如廁	能夠自行如廁、脫褲、沖廁(包括清理尿壺及便盆)(2)
	能夠自行如廁、脫褲、沖廁，但需要別人提醒(2)＊
	能夠自己去廁所，但要人扶持保持平衡才能脫褲子，用衛生紙及沖廁(1)
	依賴他人：沒人幫忙就不能自己去廁所(0)
吃飯	將飯菜放於能夠拿到的範圍裏，能使用筷子/湯匙在適當時間內吃完(包括夾菜)(2)
	能自行吃飯，但需要別人提醒(2)＊
	吃飯需要人幫忙(1)
	吃飯依賴他人：必須其他人餵食(0)
上床/起身	自己上床/起身坐椅不需別人幫忙(可以自行調整輪椅)(3)
	起身需要少部份幫助：包括口頭提示/身體上的扶持(如：由不太健壯之家人協助)(2)
	需要較多的幫助才能起身(1)
	起身依賴他人，必須兩人扶持，不能獨自坐起(0)
行走	可以自行走50公尺/家裡走動的距離(可使用柺杖，四角助行器或其他輔助器具)(3)
	行走需要人幫忙：需要口頭提示/身體上的扶持(包括協助跨過門檻/扶助東西站好)(2)
	行走依賴輪椅：能夠自己轉彎(1)
	不能活動：必須由他人推輪椅(0)
穿脫衣服	能自己穿脫衣服(2)
	能自己穿脫衣服，但需要別人提醒(2) ＊
	穿脫衣服需要人幫(1)
	穿脫衣服依賴他人(0)
上下樓梯	能自己上下樓梯；可以使用輔助器具(2)
	上下樓梯需要人幫：口頭提示/身體上的扶持(1)
	不能自己上下樓梯，需要靠電梯 (0)
洗澡	能夠自己進出浴室，使用蓮蓬頭/浴缸洗澡(1)
	能自行洗澡，但需要別人提醒(1)＊
	洗澡依賴他人：一定要人幫忙洗或洗澡時間過久(0)

PC=( )

＊：個案在身體功能上可執行該功能，但需要稍微提醒，提醒後可自行完成。當執行過程需要逐步提醒時則為「需要他人幫忙」失能程度降一級。

註：( )中分數為ADL分數。ADL分數愈高代表功能愈高。

※ADL=( / 20 )

PC=0 PC=0.5 Fully capable of self care

PC=1 Need promptings

PC=2 Requires assistance in dressing,hygiene,keeping of personal effects

PC=3 Requires much help with personal care; frequent in continence

PC=4 Inability to walk unaided,pro blem in feeding themselves,controlling bowel or bladder function

PC=5 Require total care,because they are bedridden, vegetative and incontinent

Language
編號	個案出現的狀況		原文對照
編號	個案出現的狀況	0	原文對照	1	N
L-4-1 L-4-2	言語表達有嚴重障礙(新增) 了解他人說的話有嚴重困難(新增)		Severe impairment in language or comprehension
L-5-1	完全無法溝通(新增)		Completely uncommunicative