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多發性硬化症性功能障礙的評估與治療
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 多發性硬化症之友篇

 

多發性硬化症性功能障礙的評估與治療

序言

女性性功能障礙的種類與機率

  少數幾個有關於多發性硬化症女性患者的性功能障礙研究結果顯示有極大的落差,發生機率分佈在 40%-80% ,而最常被抱怨的問題有性器官的感覺減少、疲倦、性慾降低、陰道乾澀與難以達到性高潮。許多研究發現身體失能度與性功能障礙有關,然而有一項研究顯示多發性硬化症患者較非此疾病的比較組有更高的性功能障礙機率,但只是因為性器官麻木造成。

 

男性性功能障礙的種類與機率

  多發性硬化症男性患者發生性功能障礙的機率在調查中顯示分佈在 25%-75% 之間,最常被抱怨的問題為難以達到或維持滿意的勃起功能,這項觀察值得與一般 40 歲健康男性的勃起障礙發生率 5% 或是 65 歲以上男性發生率 15%-25% 作比較。綜合許多研究結果暗示多發性硬化症患者的勃起障礙原因包括生理性與心理性兩種因素。除了勃起障礙以外,多發性硬化症男性患者的性功能障礙調查中也顯示相當多人抱怨性器官感覺減少、疲倦、射精困難、興致缺缺等,目前為止一項最廣泛研究與方法性調查中顯示有 65% 的男性患者同時有許多性功能障礙問題。

 

初級、次級與第三級性功能障礙

  多發性硬化症影響性能力與性行為表現的程度可區分為初級、次級、第三級性功能障礙。初級性功能障礙由於中樞神經系統中的病灶直接影響性反應所引起,不論男性女性皆可造成性慾減少或喪失、性器官感覺異常或減少、性高潮程度降低等;男性可能會遭遇難以達到或維持勃起、減少或喪失射精能力或頻率,女性則可能會產生陰道潤滑減少或喪失。

次級性功能障礙源由自非多發性硬化症性功能障礙症狀,但也間接影響到性反應,例如膀胱或腸道症狀、疲倦、痙攣、肌肉無力、身體或手顫抖、注意力或集中力損傷與非性器官的感覺異常。

三級性功能障礙主要因為社交心理及社會因素而影響個體有關性慾或感受。

多發性硬化症造成的初級性功能障礙

評估與治療

  比較廣泛性的評估過程可能包括身體檢查與個人病史、檢討目前用藥對性功能影響、較仔細的性史詢問以及一些特殊的膀胱與性功能檢查。性史可仔細檢驗目前性問題之所在與調查目前或之前的性關係與行為。性專家可能希望患者與另一半來個面對面會談以了解雙方的問題所在。問題可能包括性伴侶間的溝通、親密程度、肉體或性愛行為,以平衡了解雙方陳述。完成此項面談後,即可開始治療及評估療效,並教育病人有關疾病的生理層面與處理相關症狀的方法。

 

陰道潤滑度降低

  與男性的勃起反應相似,陰道潤滑受控於大腦與脊椎中許多途徑,可以使用水溶性潤澤劑,但不建議使用以石油為基劑的膠劑如 Vaseline R ( 凡士林 ) 作為潤澤用,因為會增加細菌感染機會。

感覺改變

  不舒服的生殖器感覺異常,例如燒灼感、疼痛、刺麻感,有時藉由服用 某些抗癲?藥物或是三環抗憂鬱劑解除。感覺降低可藉由更有力的刺激如用手、口、或振動器克服,而發現另外一種最愉悅的親密接觸、位置、習慣也有幫助,可藉由觀察或嘗試發現。

 

高潮障礙

多發性硬化症有直接或間接的影響高潮。不論男女,高潮由大腦及脊髓的神經路徑決定,如果此路徑有病灶,高潮反應就會降低或消失;再者也會受次級症狀如感覺改變、認知問題或其它相關症狀影響;最後其它層面 ( 社會心理或文化 ) 如焦慮、憂鬱、喪失自信或自尊皆會抑制高潮反應。治療高潮喪失感必須藉由瞭解問題所在與處理相關干擾症狀解決。

 

性慾降低

此症狀女性多於男性,而至今未有任何治療多發性硬化症性慾降低的藥物臨床研究公布;荷爾蒙替代療法對於不是多發性硬化症的停經後婦女有幫助,而補充雄激素在雄激素不足的非多發性硬化症族群也曾被試驗過,然而最近一項進行中的研究正在評估一種加強交感興奮的藥物是否可以影響多發性硬化症女性患者的性慾,另一項研究則在評估多發性硬化症女性患者使用陰蒂真空吸引裝置與振動器後是否可以增加血流、加強性慾。

骨盆底收縮運動或稱 凱格爾運動有時可增加女性性覺反應,其原理是增加陰道旁肌肉的感覺與收縮,是女性性反應很重要的。不過尚未有臨床試驗證明對於多發性硬化症患者有幫助。

當性慾喪失是由於次級性功能障礙 ( 如疲倦 ) 或是三級性功能障礙 ( 如憂鬱 ) ,治療這些症狀即可恢復。當降低原因由於疾病本身,使得患者開始避免產生親密行為,造成關係痛苦或誤解,另一半可能有被拒感,而患者則可能更焦慮、自責、喪失自尊,對於避免性行為所造成的誤解常加重性慾減低及親密感。

有些喪失性慾的患者報告即使未有性慾也有持續性的歡愉與高潮感,他們可以未經性刺激而開始性活動。這種調節需要產生新的內部與外部求慾訊號,換句話說,未必要經過性慾高漲或生理上的需求,也可以啟動一種新的訊號來進行性行為。

身體構圖概念可幫助改變性覺訊號,考量多發性硬化症症狀加以修改的感覺集中訓練,可幫助初級 ( 生殖器官 ) 或次級 ( 非生殖器官 ) 感覺改變,也可幫助加強生理性歡愉感與親密感。

減少性幻想也會降低性慾,因為增加想像與幻想可刺激產生性慾,歷史上許多性文學、影片或雜誌以吸引男性觀眾為主,然而最近某些上市的性愛影片主要吸引性伴侶或女性觀眾,內容著重在情感與浪漫的意義與想像,可幫助維持與產生高潮。

 

勃起障礙

  許多 FDA 核准口服性 PDE-5( 第五型磷酸二酯酵素 ) 抑制劑可治療勃起障礙,作用機轉為專一性抑制 PDE-5 酵素以增加環鳥嘌呤核甘單磷酸鹽 (cGMP) 濃度,將陰莖海綿體的平滑肌放鬆、使血管擴張;這些藥物包括 sildenafil(Viagra ) vardenafil(Levitra) tadalafil(Cialis ) ,雖然這些藥物作用類似,至今只有 sildenafil 曾被評估用在多發性硬化症男性患者。 PDE-5 抑制劑無法改善性慾,但可增加勃起頻率與滿足感,禁止使用在服用心臟硝酸鹽藥物的患者,藥物交互作用會急速降低血壓。

除了 PDE-5 抑制劑,還有其他治療藥物正在發展中,例如 apomorphine SL 是一種多巴胺性促效劑,可加強大腦中牽涉性功能的 D2 受體表現,誘導活化下視丘室旁核以產生勃起反應,但至今未被試用在多發性硬化症。

多發性硬化症之勃起障礙治療注射劑包括 FDA 核准之前列腺素 E1(alprostadil ) ,也有自動注射器; alprostadil 需要調整劑量以達最低有效劑量與減少陰莖異常勃起產生 ( 勃起時間過長 ) ,這是一種嚴重副作用,另一種可能產生的副作用為注射部位結痂。

Alprostadil 也有尿道栓劑,可被陰莖組織吸收刺激勃起反應,約有 1/3 的使用者報告陰莖不適,而陰莖異常勃起屬罕見情形。

Phentolamine 有時可與前列腺素 E1 或是 papaverine 併用以加強作用; Phentolamine 是一種阿法 腎上腺素激導阻斷性藥物,單獨使用並不會誘發勃起反應,與 前列腺素 E1 或是 papaverine 併用才有作用,這樣的合併使用必須依不同形式症狀由 泌尿科醫師決定。

另一種非侵入性方法為真空協助裝置,經由套上一塑膠管抽取空氣使成真空達到勃起效果,並用一收縮帶維持,但不可使用超過 30 分鐘。

另一侵入性方法為 陰莖假器植入術,有兩種:半硬式與膨脹式。半硬式為陰莖海綿體植入彈性棒子,可視需要上下彎曲,植入之陰莖變的稍大與持續半勃起狀態;膨脹式為腹部與陰囊植入液體儲存槽與幫浦,而陰莖植入膨脹性之儲存槽。這類人工植入手術因為潛在危險性而少被注意,例如手術併發症、感染、結痂、難以控制幫浦等。

約有 80% 人工植入手術男性使用者滿意植入結果,一般而言,陰莖假器植入術是其他治療方法都無效後的選擇。

任何治療皆需要雙方公開會談並決定最佳方法,教育有關選擇治療方法可提供多發性硬化症患者及其對偶充分了解與溝通後做出決定。

多發性硬化症造成的次級性功能障礙

多發性硬化症產生疲倦、肌肉緊張或痙攣、膀胱或腸胃道功能異常、疼痛、燒灼感、或其他症狀皆會負面影響性行為,可藉由較積極的方法來症狀治療。

 

疲倦

為影響多發性硬化症次級性功能障礙最常見症狀之一。疲倦可阻斷性心理與生理的慾望,可藉由許多方式處理;藥物治療通常是刺激劑如 modafinilmethylphenidate或是有促進活力的抗憂鬱劑如bupropion,前提為必須無使用禁忌時(如心臟異常病史、癲癇)

非藥物治療包括選擇早上進行性行為;活力保存技巧如小睡一下或使用行動協助裝置以保存精力;而選擇較輕鬆的進行活動或是較不負重的姿勢皆可幫助減少疲倦感。

 

膀胱與腸道功能異常

 

藥物可治療多發性硬化症引起的膀胱與腸道功能異常,比較常見的膀胱症狀為失禁或排尿急迫感或多尿,抗膽鹼藥物可減少膀胱與尿道痙攣來改善失禁,但副作用為陰道乾澀,然而如同前面所提,可使用適量水溶性潤滑劑;醫師可以幫助規劃每日使用頻率以達最大的效果。

在進行性行為之前的 12小時限制攝入液體或自行裝置導尿管可減少失禁問題,在進行時導尿管可移除或是黏在腹部,只要不干擾皆可。

 

痙攣

 

痙攣可造成進行性行為時雙腿疼痛僵直或改變姿勢,積極症狀治療可減少其影響。關節活動程度與其他物理運動治療常被使用,而常被使用的抗痙攣藥物如 baclofentizanidine;發明另一種替代姿勢也可幫助減輕痙攣,有內收肌痙攣的女性可能無法張開雙腿,這時改變姿勢(如背面)是非常重要的,而進行前30分鐘服用抗痙攣藥物也有幫助。

 

肌肉無力

 

肌肉無力為常見的多發性硬化症症狀,而它也必須找尋新姿勢以獲得滿足 ( 如上面 ) ,枕頭可支撐及減少肌肉張力;口愛可藉由手握綑綁式振動器以克服手部肌肉無力症狀。

 

注意渙散

 

要達到高潮需要注意力維持與肌肉張力的維持,但是多發性硬化症卻會造成注意力不集中,主要解決方式為減少非性刺激的干擾及增大性感覺刺激,製造浪漫氣氛與環境,頻繁的撫弄以減少注意飄移,適時幽默可幫助雙方接受度與降低注意渙散的影響。

多發性硬化症造成的第三級性功能障礙

多發性硬化症患者身體狀況的改變會使患者覺得自己沒有性吸引力,且認為別人也會這樣想。對於病人,精神心理與文化背景對讓他們有我不行的感覺,進而影響自我形象、心情與性慾,及與性伴侶的溝通。

 

自我形象與身體意象

 

西方社會中女性常對自己的身材不滿意,媒體描述的女性超乎現實的瘦且流露出萬種風情,但大部分的女性並不是如此,從許多不健康的節食,各式各樣的減肥餐及到處林立的美容減重中心就可以知道許多女人對自己的身體不滿意,且有不切實際的期待,造成不切實際的文化女性魅力,多發性硬化症女性患者可能會因為性感女性形象與目前身體狀況不符合而覺得不夠性感且沒有自信。

類似的文化壓力也影響著男性,內在的文化意象解讀男性為有力、激進、強壯並反對虛弱外表,而文化造成的自身意象差異可使自身挫敗感增加而導致多發性硬化症相關的勃起障礙。

 

角色改變

 

因為身體失能造成家庭與社會角色改變也會影響性功能。多發性硬化症患者如果無法完成他或她應完成的工作或是家事,便會感覺沒做到自己分內應做的事;而嚴重失能患者的照顧者則會因要照顧另一半、做家事與增加工作責任而心力交瘁,而伴侶間的親密關係則因這種壓力而被影響。

再者,照顧者 ( 不論男女 ) 無法自在的從照護者轉換為親密愛人角色。男方可能認為女方身體不好,易受傷害,或將其定位於病人,而認為她們不在乎性需求,經由非家族成員進行照顧可改善這種現象,如果必須同時兼任兩種角色,區隔照顧行為與性行為時間可減少此種衝突。

 

關於性行為的文化期待

 

宗教、文化、社會影響我們對於性的思想、觀感與期待。西方文化一直都以目標導向看待性行為,性行為通常定義為性器官的插入、射精、最終達成高潮。

在這種觀念下,前戲的部份通常被認為是達到交媾之前奏,而不被認為性行為,不性交好像不算有辦事,不達高潮好像未完成。為達此目標,反而帶來了太多壓力,其實性行為有許多方式,未必要一定要求達到終極目標

 

多發性硬化症相關的情感挑戰

 

多發性硬化症常會經歷情感的衝擊,包括悲傷、沮喪、憂鬱,使得性慾暫時衰退,處理這些情感改變有許多層面:評估、教育、專業治療與干涉處理。熟悉多發性硬化症的精神專家可評估憂鬱症,治療包括抗憂鬱劑與提供症狀緩解的精神治療劑,包含恢復性慾,而選擇最少影響性功能的抗憂鬱劑十分重要。